Pharmacology of the Autonomic Nervous System: A Dental Perspective
Understanding ANS Drugs and Their Clinical Relevance in Dentistry
Pharmacology of the Autonomic Nervous System: A Dental Perspective
Understanding ANS Drugs and Their Clinical Relevance in Dentistry
Introduction to Autonomic Nervous System Pharmacology in Dentistry
مقدمهای بر فارماکولوژی سیستم اعصاب اتونوم در دندانپزشکی (Introduction to Autonomic Nervous System Pharmacology in Dentistry)
این بخش شامل یک مقدمه و سپس ورود به جزئیات داروهای موثر بر سیستم اعصاب اتونوم (Autonomic Nervous System) است.
اهمیت فارماکولوژی در دندانپزشکی (Importance of Pharmacology in Dentistry)
اگرچه دندانپزشکان (Dentists) ممکن است تنها تعداد محدودی دارو (شاید پنج قلم) مانند ضد درد (Analgesic) (بروفن/ایبوپروفن - Ibuprofen/Gelofen)، آنتیبیوتیک (Antibiotic)، دهانشویه (Mouthwash)، اپینفرین (Epinephrine) و لیدوکائین (Lidocaine) تجویز کنند، اما شناخت گستردهای از ترکیبات دارویی ضروری است. این شناخت به دلیل وجود بیماریهای زمینهای (Underlying diseases) در بیماران (مانند دیابت - Diabetes، اختلالات سایکیاتریک - Psychiatric disorders، اختلالات انعقادی - Coagulation disorders، یا تعویض دریچه قلب - Heart valve replacement) و جلوگیری از مشکلات ناشی از تداخلات دارویی (Drug interactions) و عوارض جانبی (Adverse reactions) اهمیت حیاتی دارد. عدم آگاهی میتواند منجر به عدم توانایی در انجام حتی یک دندان کشیدن ساده (Simple extraction) شود.
مطالب ارائه شده از کتابهای فارماکولوژی برای دندانپزشکان (Pharmacology for Dentists) جمعآوری شده و شامل کیسهای بالینی (Clinical cases) مرتبط است.
مروری بر سیستم عصبی (Overview of the Nervous System)
فعالیتهای بدن تحت کنترل دو سیستم اصلی هستند: سیستم اندوکراین (Endocrine System) (هورمونال - Hormonal) و سیستم عصبی (Nervous System).
سیستم عصبی (Nervous System) شامل چه بخشهایی است؟
سیستم اعصاب مرکزی (Central Nervous System - CNS) و سیستم اعصاب محیطی (Peripheral Nervous System - PNS).
سیستم اعصاب مرکزی (CNS) شامل چه قسمتهایی است؟
مغز (Brain) و طناب نخاعی (Spinal Cord). داروهای موثر بر CNS (CNS drugs) در دندانپزشکی برای کنترل اضطراب (Anxiety) و آرامبخشی (Sedation) مهم هستند.
سیستم اعصاب محیطی (PNS) شامل چه نوع نورونهایی است؟
نورونهای آوران (Afferent) یا حسی (Sensory) که سیگنالها را به CNS میآورند، و نورونهای وابران (Efferent) یا حرکتی (Motor) که ایمپالسها (Impulses) را از CNS به محیط میبرند.
نورونهای حرکتی (Efferent) به چه زیرگروههایی تقسیم میشوند؟
نورونهای سوماتیک (Somatic) (ارادی - Voluntary) که به عضلات اسکلتی (Skeletal muscles) میروند، و نورونهای اتونومیک (Autonomic) (غیر ارادی - Involuntary).
نورونهای اتونومیک (Autonomic) به چه زیرگروههایی تقسیم میشوند؟
سیستم سمپاتیک (Sympathetic) و سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic).
سیستم اعصاب اتونوم (Autonomic Nervous System - ANS) فعالیتهای غیر ارادی ارگانها (Organs) را کنترل میکند، مانند: کنترل قطر مردمک (Pupil diameter)، تغییرات ضربان قلب (Heart rate) و حرکات دستگاه گوارش (GI motility).
آناتومی سیستم اعصاب اتونوم (Anatomy of the Autonomic Nervous System)
نورونهای پریگنگیلیونی (Preganglionic neurons) در سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک چه ویژگیهایی دارند؟
هر دو میلین (Myelin) دارند. در سیستم سمپاتیک کوتاهاند و در سیستم پاراسمپاتیک بلندند.
نورونهای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons) در سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک چه ویژگیهایی دارند؟
معمولاً میلین ندارند. در سیستم سمپاتیک بلندند و در سیستم پاراسمپاتیک کوتاهاند.
گنگیلیون (Ganglion) چیست؟
محل سیناپس (Synapse) بین نورونهای پریگنگیلیونی و پستگنگیلیونی.
از لحاظ آناتومیک، رشتههای پریگنگیلیونیک در سیستم سمپاتیک از ناحیه توراسیک (Thoracic) و لومبار (Lumbar) سرچشمه میگیرند (توراکولومبار - Thoracolumbar). گنگیلیونها (Ganglia) به موازات نخاع (پاراورتبرال - Paravertebral) یا گاهی پریورتبرال (Prevertebral) قرار دارند. رشتههای پستگنگیلیونی به ارگانهای مختلف بدن میروند.
در سیستم پاراسمپاتیک، رشتههای پریگنگیلیونی از مغز (اعصاب کرانیال III, VII, IX, X) و ناحیه ساکروم (Sacrum) (S2 تا S4) سرچشمه میگیرند (کرانیوساکرال - Craniosacral). رشتههای پریگنگیلیونی بلند و پستگنگیلیونی کوتاه هستند.
استثنا: مدولای آدرنال (Adrenal Medulla)
بخش مرکزی آدرنال (Adrenal Medulla) از لحاظ جنینشناسی (Embryology) مشابه رشتههای پستگنگیلیونیک است. رشتههای پریگنگیلیونی به این ناحیه میآیند و آن را وادار به آزادسازی اپینفرین (Epinephrine) میکنند.
رشتههای سوماتیک (Somatic fibers) گنگیلیون تشکیل نمیدهند و مستقیماً به عضلات اسکلتی (Skeletal muscles) میروند.
اهمیت سیستم اعصاب اتونوم در دندانپزشکی (Dental Relevance of ANS)
داروهایی که بر سیستم اتونوم تأثیر میگذارند، اثرات بسیار گستردهای در بدن دارند. مکانیسم عمل دارو (Drug mechanism of action) به تنهایی توجیهکننده کاربرد بالینی (Clinical application) نیست.
در دندانپزشکی، بیحسکنندههای موضعی (Local Anesthetics) اغلب حاوی وازوکانستریکتور (Vasoconstrictor) مانند اپینفرین (Epinephrine) هستند که بر سیستم اتونوم تأثیر میگذارد و میتواند منجر به مشکلات دارویی شود.
عوارض جانبی دهانی (Oral Adverse Reactions)
بسیاری از داروهای موثر بر سیستم اتونوم یا داروهای دیگر با اثرات مشابه، میتوانند عوارض جانبی در حفره دهان (Oral Cavity) ایجاد کنند. به عنوان مثال، داروهای آنتیکولینرژیک (Anticholinergic drugs) میتوانند باعث زروستومیا (Xerostomia) یا خشکی دهان شوند. خشکی دهان میتواند منجر به بیماریهای قارچی (Fungal diseases)، بوی بد دهان (Halitosis) و پوسیدگیهای دندانی (Dental caries) شود. داروهای ضد افسردگی سه حلقهای (Tricyclic Antidepressants - TCA) مانند آمیتریپتیلین (Amitriptyline)، ایمیپرامین (Imipramine)، پروتریپتیلین (Protriptyline)، دزیپرامین (Desipramine) و دوکسپین (Doxepin) نیز میتوانند عوارض آنتیکولینرژیک و خشکی دهان ایجاد کنند.
نوروترنسمیترها و گیرندهها (Neurotransmitters and Receptors)
انتقال پیام در طول رشته عصبی چگونه است؟
الکتریکی (Electrically) (باز شدن کانالهای سدیمی و ایجاد پتانسیل عمل - Action potential).
انتقال پیام از یک عصب به عصب دیگر یا از عصب به ارگان چگونه است؟
شیمیایی (Chemically) از طریق واسطههای شیمیایی به نام نوروترنسمیتر (Neurotransmitter).
نوروترنسمیتر (Neurotransmitter) چیست؟
ترکیباتی که منجر به انتقال پیام از یک عصب به عصب دیگر یا از عصب به ارگان هدف (Target organ) در سیستم اتونوم میشوند.
نوروترنسمیترها در سیستم اتونوم (Neurotransmitters in ANS)
نوروترنسمیتر رشتههای پریگنگیلیونی در سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک چیست؟
استیلکولین (Acetylcholine - ACh).
نوروترنسمیتر رشتههای پستگنگیلیونی در سیستم پاراسمپاتیک چیست؟
استیلکولین (Acetylcholine - ACh).
نوروترنسمیتر رشتههای پستگنگیلیونی در سیستم سمپاتیک چیست؟
نوراپینفرین (Norepinephrine - NE) یا نورآدرنالین (Noradrenaline) (اصلی). ممکن است اپینفرین (Epinephrine) یا دوپامین (Dopamine) نیز در بعضی نورونها آزاد شود.
استثنائات در اعصاب آدرنرژیک (Adrenergic nerves) کدامند؟
از رشتههای پستگنگیلیونی عروق عضلات اسکلتی (Skeletal muscle vessels) و غدد عرق (Sweat glands) (تنظیمکننده درجه حرارت) به جای نوراپینفرین، استیلکولین آزاد میشود. به این نورونها سیمپاتیک کولینرژیک (Sympathetic Cholinergic) میگویند.
نوروترنسمیتر در انتهای اعصاب سوماتیک (Somatic nerves) چیست؟
استیلکولین (Acetylcholine - ACh).
| سیستم (System) | نورون پریگنگیلیونی (Preganglionic Neuron) | نوروترنسمیتر پریگنگیلیونی (Preganglionic NT) | گیرنده در گانگلیون (Ganglionic Receptor) | نورون پستگنگیلیونی (Postganglionic Neuron) | نوروترنسمیتر پستگنگیلیونی (Postganglionic NT) | گیرنده در ارگان هدف (Target Organ Receptor) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| سمپاتیک (Sympathetic) | کوتاه، میلیندار (Short, Myelinated) | استیلکولین (ACh) | نیکوتینی (Nicotinic) | بلند، بدون میلین (Long, Unmyelinated) | نوراپینفرین (NE) (اصلی) | آلفا ($\alpha$), بتا ($\beta$) |
| پاراسمپاتیک (Parasympathetic) | بلند، میلیندار (Long, Myelinated) | استیلکولین (ACh) | نیکوتینی (Nicotinic) | کوتاه، بدون میلین (Short, Unmyelinated) | استیلکولین (ACh) | موسکارینی (Muscarinic) |
| سمپاتیک کولینرژیک (Sympathetic Cholinergic) (استثنا) | کوتاه، میلیندار (Short, Myelinated) | استیلکولین (ACh) | نیکوتینی (Nicotinic) | بلند، بدون میلین (Long, Unmyelinated) | استیلکولین (ACh) | موسکارینی (Muscarinic) |
| سوماتیک (Somatic) | بلند، میلیندار (Long, Myelinated) | استیلکولین (ACh) | ندارد (No Ganglion) | ندارد (No Postganglionic) | استیلکولین (ACh) | نیکوتینی (Nicotinic) (در پیوستگاه عصبی-عضلانی - NMJ) |
گیرندهها (Receptors)
در سیستم اتونوم دو دسته گیرنده وجود دارد: کولینوسپتور (Cholinoceptor) و آدرنوسپتور (Adrenoceptor).
کولینوسپتورها (Cholinoceptors)
گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) چه نوع گیرندههایی هستند و چند زیرگروه دارند؟
گیرندههای جفتشونده با پروتئین G (G-protein coupled receptor - GPCR) هستند و پنج زیرگروه (سابتایپ - Subtype) دارند: M1, M2, M3, M4, M5.
اهمیت شناخت زیرگروههای گیرندهها چیست؟
شناخت زیرگروهها به سنتز داروهای اختصاصیتر (More selective) کمک میکند که عوارض جانبی کمتری دارند. به عنوان مثال، بلاککنندههای اختصاصی $\alpha_1$ در کپسول پروستات (Prostate capsule) برای هایپرپلازی پروستات (Prostatic Hyperplasia) عوارض کمتری نسبت به داروهای غیراختصاصی (Non-selective) دارند که میتوانند باعث افت فشار خون (Hypotension) شوند.
گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptors) چه نوع گیرندههایی هستند و کجا یافت میشوند؟
کانالهای یونی وابسته به لیگاند (Ligand-gated ion channels) هستند. در گانگلیونهای (Ganglions) سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک (Nn) و در پیوستگاههای عصبی-عضلانی (Neuromuscular junctions) (Nm) یافت میشوند.
چرا به این گیرندهها موسکارینی و نیکوتینی میگویند؟
گیرندههای موسکارینی به موسکارین (Muscarine) (ترکیبی از قارچ) و گیرندههای نیکوتینی به نیکوتین (Nicotine) (از تنباکو - Tobacco) حساس هستند و توسط آنها تحریک میشوند.
آدرنوسپتورها (Adrenoceptors)
آدرنوسپتورها شامل چه گیرندههایی هستند؟
گیرندههای آلفا ($\alpha$), بتا ($\beta$) و دوپامینی (Dopamine). همه آنها گیرندههای جفتشونده با پروتئین G (GPCR) هستند.
زیرگروههای گیرندههای آلفا و بتا کدامند؟
آلفا ($\alpha_1, \alpha_2$) و بتا ($\beta_1, \beta_2, \beta_3$).
پراکندگی برخی از گیرندههای آدرنرژیک چیست؟
گیرندههای $\alpha_1$ در عضلات صاف عروق (Vascular smooth muscle) و به صورت پریسیناپتیک (Presynaptic) در پلاکتها (Platelets)؛ $\beta_1$ در قلب (Heart)؛ $\beta_2$ در برونش (Bronchus)؛ $\beta_3$ در سلولهای چربی (Adipose cells).
چرخه انتقال نوروترنسمیتر (Neurotransmitter Transmission Cycle)
انتقال (Transmission) به معنای سنتز (Synthesis)، ذخیره (Storage)، آزادسازی (Release)، اثرگذاری و خاتمه اثر نوروترنسمیتر است.
انتقال کولینرژیک (Cholinergic Transmission)
نوروترنسمیتر اصلی سیستم پاراسمپاتیک، استیلکولین (ACh) است. ACh از استیلکوآنزیم A (Acetyl-CoA) و کولین (Choline) تحت تأثیر آنزیم کولین استیل ترنسفراز (Choline acetyltransferase) سنتز میشود و در وزیکولها (Vesicles) ذخیره میگردد (وزامیکول - Vesamicol میتواند ذخیرهسازی را مهار کند).
آزادسازی ACh از طریق اگزوسایتوزیس (Exocytosis) و وابسته به کلسیم (Calcium) اتفاق میافتد. کلسیم وارد عصب شده، به پروتئینهای غشای وزیکول متصل شده و منجر به آزادسازی ACh میشود.
بوتولینوم توکسین (Botulinum Toxin)
بوتولینوم توکسین (Botulinum toxin) که از باکتری کلستریدیوم بوتولینوم (Clostridium botulinum) به دست میآید، با اتصال به پروتئینهای غشای وزیکول، آزادسازی استیلکولین را کاهش میدهد. این کاهش منجر به فلج (Paralysis) عضلانی میشود. کاربردهای بالینی آن شامل کاهش چین و چروک (Wrinkle) (زیبایی - Aesthetic)، درمان اسپاستیسیتی (Spasticity) در نورولوژی (Neurology)، کنترل سردردهای میگرنی (Migraine headaches) و ترشحات عرق (Sweat secretions) است. استفاده مکرر میتواند منجر به تولید آنتیبادی (Antibody) و کاهش اثربخشی شود.
اثر استیلکولین توسط آنزیم استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase - AChE) در شکاف سیناپسی (Synaptic cleft) و بوتیریلکولین استراز (Butyrylcholinesterase) یا سودوکولین استراز (Pseudocholinesterase) در پلاسما (Plasma) خاتمه مییابد. مهار این آنزیمها باعث افزایش سطح استیلکولین میشود.
انتقال آدرنرژیک (Adrenergic Transmission)
نوروترنسمیتر اصلی سیستم آدرنرژیک، نوراپینفرین (NE) است. NE از تیروزین (Tyrosine) تحت تأثیر تیروزین هیدروکسیلاز (Tyrosine hydroxylase) به دوپا (Dopa)، سپس توسط دوپا دکربوکسیلاز (Dopa decarboxylase) به دوپامین (Dopamine) و در نهایت در وزیکولها توسط دوپامین بتا هیدروکسیلاز (Dopamine beta-hydroxylase) به نوراپینفرین تبدیل میشود.
نکات دارویی در سنتز NE
متیروزین (Metyrosine) آنزیم تیروزین هیدروکسیلاز را مهار میکند و در فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma) کاربرد دارد. نقص ژنتیکی دوپامین بتا هیدروکسیلاز میتواند منجر به ارتوستاتیک هایپوتنشن (Orthostatic hypotension) شود.
ذخیرهسازی NE در وزیکولها توسط داروهایی مانند رزرپین (Reserpine) (در درمان پرفشاری خون - Antihypertensive drugs) کاهش مییابد. آمفتامینها (Amphetamines) (مانند شیشه/متآمفتامین - Methamphetamine، اکستازی/MDMA - Ecstasy/MDMA) باعث آزادسازی انفجاری NE از وزیکولها میشوند.
مهمترین عامل در خاتمه اثرات NE، بازگشت نورونی (Neuronal reuptake) یا آپتیک یک (Uptake 1) است که توسط یک ترنسپورتر (Transporter) انجام میشود و NE را به داخل عصب بازمیگرداند.
مهارکنندههای بازجذب نورونی (Neuronal Reuptake Inhibitors)
کوکائین (Cocaine) و داروهای ضد افسردگی سه حلقهای (Tricyclic Antidepressants - TCAs) مانند آمیتریپتیلین (Amitriptyline) و ایمیپرامین (Imipramine) بازجذب نورونی را مهار کرده و سطح NE، اپینفرین و دوپامین را افزایش میدهند.
NE وارد شده به عصب میتواند توسط آنزیم میتوکندریایی (Mitochondrial enzyme) مونوآمین اکسیداز (Monoamine oxidase - MAO) متابولیزه (Metabolize) شود یا دوباره وارد وزیکول شود.
مهارکنندههای MAO (MAO Inhibitors) و اهمیت دندانپزشکی
مهارکنندههای MAO (مانند موکلوبماید - Moclobemide، ترانیلسیپرومین - Tranylcypromine، فنلزین - Phenelzine، ایزوکربوکسازید - Isocarboxazid) ذخایر داخل سلولی NE، دوپامین و اپینفرین را افزایش میدهند و در افسردگیهای مقاوم (Intractable) یا عودکننده (Recurrent) استفاده میشوند. دندانپزشکان باید همیشه سابقه دارویی (Drug history) بیماران را جویا شوند و در صورت مصرف MAO Inhibitor یا TCA، نسبت به تداخلات دارویی (Drug interaction) بسیار محتاط باشند و در صورت لزوم از منابعی مانند مد اسکیپ (Medscape) برای بررسی تداخلات استفاده کنند.
آنزیم دیگری به نام کتکول-اُ-متیل ترنسفراز (Catechol-O-methyltransferase - COMT) نیز این ترکیبات را متابولیزه میکند (خارج سلولی، در روده و کبد). مهارکنندههای COMT (مانند تولکاپون - Tolcapone، انتاکاپون - Entacapone) در درمان پارکینسون (Parkinson's) استفاده میشوند.
بحث موردی و اهمیت بالینی (Case Discussions and Clinical Relevance)
کیس 1: اضطراب در دندانپزشکی (Anxiety in Dentistry)
بیماری که برای جراحی دندانی مراجعه کرده و دچار اضطراب (Anxiety) شدید و تکرر ادرار (Urination) ناشی از استرس (استرس اینکانتیننس - Stress incontinence یا دور سندروم - Door syndrome) است. در این موارد، برای کاهش اضطراب و آزادسازی نوراپینفرین (NE) مرکزی، تجویز بنزودیازپین (Benzodiazepine) مناسبتر از آنتاگونیست آدرنرژیک (Adrenergic antagonist) است.
| زمان (Time) | نوراپینفرین پلاسبو (pg/mL) (Placebo Norepinephrine (pg/mL)) | نوراپینفرین دیازپام (pg/mL) (Diazepam Norepinephrine (pg/mL)) |
|---|---|---|
| پایه (Baseline) | 16 | 16 |
| قبل از عمل (Pre-Op) | 20 | 24 |
| حین عمل (Intra-Op) | 33* | 24 |
| 1 ساعت (1 hr) | 23 | 26 |
| 3 ساعت (3 hr) | 39* | 27 |
کیس 2: خشکی دهان ناشی از دارو (Drug-Induced Xerostomia)
خانم C، بیمار 65 ساله دندانپزشکی، به دلیل مثانه پرکار (Overactive Bladder Syndrome) یا فوریت ادراری (Urinary urgency) داروی داریفناسین (Darifenacin) یا سولیفناسین (Solifenacin) (آنتیکولینرژیک - Anticholinergic) مصرف میکند. این دارو باعث خشکی دهان (Xerostomia) و خشکی چشم (Dry eyes) شده که منجر به پوسیدگیهای دندانی (Dental caries) جدید شده است. در این مورد، تجویز داروهای سیالوگوگ (Sialogogue) مانند پیلوکارپین (Pilocarpine) یا سویملین (Cevimeline) که گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) را تحریک میکنند، توصیه نمیشود زیرا با سولیفناسین تداخل دارد و اثر آن را خنثی میکند. مدیریت شامل هیدراسیون بهتر، جایگزینهای بزاق (Saliva substitutes)، آدامس بدون قند، و فلوراید درمانی است.
داروهای کولینومیمتیک (Cholinomimetic Drugs)
کولینومیمتیکها (Cholinomimetics) داروهایی هستند که اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را روی گیرندههای سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic system) تقلید میکنند.
انواع داروهای کولینومیمتیک (Types of Cholinomimetic Drugs)
داروهای کولینومیمتیک با اثر مستقیم (Direct-acting cholinomimetics) کدامند؟
پیلوکارپین (Pilocarpine)، کارباکول (Carbachol)، بتانکول (Bethanechol)، سویملین (Cevimeline).
داروهای کولینومیمتیک با اثر غیرمستقیم (Indirect-acting cholinomimetics) (مهارکنندههای استیلکولین استراز - Acetylcholinesterase inhibitors) کدامند؟
شامل مهارکنندههای برگشتپذیر (Reversible) مانند فیزوستیگمین (Physostigmine)، نئوستیگمین (Neostigmine)، پیریدوستیگمین (Pyridostigmine)، ادروفونیوم (Edrophonium)، ریواستیگمین (Rivastigmine)، دونپزیل (Donepezil)، گالانتامین (Galantamine) و مهارکنندههای برگشتناپذیر (Irreversible) مانند ارگانوفسفاتها (Organophosphates) (گازهای اعصاب - Nerve gases مثل سومان - Soman، سارین - Sarin؛ حشرهکشها - Insecticides مثل مالاتیون - Malathion، دیازینون - Diazinon).
| استر کولین (Choline ester) | هیدرولیز توسط (Hydrolysis by) | اثرات (Actions) | اثر انتخابی بر (Selective action on) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| AChE | BuChE | Musc. | Nico. | ||
| استیلکولین (Acetylcholine) | ++ | + | + | + | غیراختصاصی (Nonselective) |
| متاکولین (Methacholine) | + | + | $\pm$ | سیستم قلبی عروقی (CVS) | |
| کارباکول (Carbachol) | + | ++ | دستگاه گوارش (g.i.t.)، مثانه (bladder) | ||
| بتانکول (Bethanechol) | + | دستگاه گوارش (g.i.t.)، مثانه (bladder) |
| مهارکنندههای برگشتپذیر (Reversible) | مهارکنندههای برگشتناپذیر (Irreversible) | ||
|---|---|---|---|
| کارباماتها (Carbamates) | آکریدین (Acridine) | کارباماتها (Carbamates) | ارگانوفسفاتها (Organophosphates) |
| فیزوستیگمین (Physostigmine) (Eserine) | تاکرین (Tacrine) | کارباریل (Carbaryl)* (Sevin) | دایفلوس (Dyflos (DFP)) |
| نئوستیگمین (Neostigmine) | پروپوکسور (Propoxur)* (Baygon) | اکوتیوفیت (Echothiophate) | |
| پیریدوستیگمین (Pyridostigmine) | مالاتیون (Malathion)* | ||
| ادروفونیوم (Edrophonium) | دیازینون (Diazinon)* (TIK-20) | ||
| ریواستیگمین (Rivastigmine) | * حشرهکشها (Insecticides) | تابون (Tabun) $\epsilon$ | |
| دونپزیل (Donepezil) | گازهای اعصاب (Nerve gases) | سارین (Sarin) $\epsilon$ | |
| گالانتامین (Galantamine) | برای جنگ شیمیایی (for chemical warfare) | سومان (Soman) $\epsilon$ |
اثرات داروهای کولینومیمتیک بر ارگانها (Effects of Cholinomimetic Drugs on Organs)
| ارگان (Effector) | اثرات آگونیستهای موسکارینی (Effects of Muscarinic Agonists) |
|---|---|
| قلب (میزان، سرعت هدایت) (Heart (rate, conduction velocity)) | کاهش (Decrease) |
| آرتریولها (تون) (Arterioles (tone)) | کاهش (Decrease) |
| فشار خون (Blood pressure) | کاهش (Decrease) |
| اندازه مردمک (Pupil size) | کاهش (Decrease) (میوزیس - Miosis) |
| ترشح بزاق (Salivation) | افزایش (Increase) |
| اشکریزی (Lacrimation) | افزایش (Increase) |
| تون برونشیال (Bronchial tone) | افزایش (Increase) (برونکوکونستریکشن - Bronchoconstriction) |
| روده (حرکت) (Intestine (motility)) | افزایش (Increase) |
| ترشحات دستگاه گوارش (GI secretions) | افزایش (Increase) |
| مثانه ادراری (Urinary bladder) | افزایش (Increase) (انقباض دتروسور - Detrusor contraction) |
| بدن (تون) (Body (tone)) | کاهش (Decrease) |
| اسفنکتر (Sphincter) | کاهش (Decrease) (شل شدن اسفنکتر) |
کاربردهای بالینی داروهای کولینومیمتیک (Clinical Uses of Cholinomimetic Drugs)
کاربرد کولینومیمتیکها در گلوکوم (Glaucoma) چیست؟
درمان گلوکوم (افزایش فشار داخل چشمی - Intraocular pressure) با داروهایی مانند پیلوکارپین (Pilocarpine)، کارباکول (Carbachol)، فیزوستیگمین (Physostigmine)، اکوتیوفیت (Echothiophate). مکانیسم: انقباض عضلات اسفنکتر حلقوی چشم، باز شدن منفذ شلم (Schlemm's canal) و افزایش خروج زلالیه (Aqueous humor) که منجر به کاهش فشار چشم میشود.
کاربرد کولینومیمتیکها در احتباس ادراری (Urinary retention) و ایلئوس پس از عمل (Postoperative ileus) چیست؟
درمان احتباس ادراری ناشی از آسیب طناب نخاعی (Spinal cord injury)، پس از سزارین (Caesarean section) یا نوروپاتی دیابتی (Diabetic neuropathy) با داروهایی مانند بتانکول (Bethanechol) و نئوستیگمین (Neostigmine). بتانکول ارجح است. در ایلئوس فلجی (Paralytic ileus) نیز کاربرد دارند.
کاربرد کولینومیمتیکها در خشکی دهان (Xerostomia) چیست؟
درمان خشکی دهان (مانند سندرم شوگرن - Sjögren's Syndrome یا ناشی از داروهای آنتیکولینرژیک) با پیلوکارپین (Pilocarpine) (قطره چشمی 4% به صورت غرغره) و سویملین (Cevimeline) (انتخابی برای گیرندههای M3 با عوارض جانبی کمتر).
کاربرد کولینومیمتیکها در میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis) چیست؟
درمان میاستنی گراویس (بیماری خودایمنی با آنتیبادی علیه گیرندههای نیکوتینی در پیوستگاه عصبی-عضلانی) با پیریدوستیگمین (Pyridostigmine) و نئوستیگمین (Neostigmine). این داروها با مهار AChE، استیلکولین را برای مدت طولانیتری در کنار گیرندههای نیکوتینی باقیمانده نگه میدارند و ضعف عضلانی را برطرف میکنند.
کاربرد کولینومیمتیکها در بیماری آلزایمر (Alzheimer's Disease) چیست؟
درمان آلزایمر (زوال عقل سالمندی - Senile dementia، اختلال شناختی - Cognitive dysfunction) با مهارکنندههای کولیناستراز (Cholinesterase inhibitors) لیپوفیل (Lipophilic) که از سد خونی-مغزی (Blood-brain barrier) عبور میکنند و اثرات مرکزی دارند، مانند دونپزیل (Donepezil)، تاکرین (Tacrine)، ریواستیگمین (Rivastigmine)، گالانتامین (Galantamine). عوارض جانبی شامل تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting) است.
وارنیکلین (Varenicline) برای ترک سیگار (Smoking Cessation)
وارنیکلین (Varenicline) یک داروی نسبتاً جدید است که برای ترک مصرف سیگار استفاده میشود. این دارو با آزاد کردن دوپامین (Dopamine) در مراکز پاداش (Reward centers) مغز (سیستم لیمبیک - Limbic system و ناحیه تگمنتال شکمی - Ventral Tegmental Area - VTA)، میل به مصرف سیگار را کاهش میدهد. این دارو به تدریج مصرف میشود و سپس قطع میگردد. این موضوع در دندانپزشکی مهم است زیرا بسیاری از بیماریهای دهان وابسته به سیگار هستند و در جراحیهایی مانند ایمپلنت (Implant) قطع سیگار ضروری است.
موارد منع مصرف داروهای کولینومیمتیک (Contraindications of Cholinomimetic Drugs)
موارد منع مصرف داروهای کولینومیمتیک کدامند؟
آسم (Asthma) (خطر برونکواسپاسم - Bronchospasm)، پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) (افزایش خطر فیبریلاسیون قلبی - Atrial fibrillation)، انسداد دستگاه گوارش (Gastrointestinal tract obstruction) یا مجاری ادراری (Urinary tract obstruction) (خطر پارگی)، زخم پپتیک (Peptic ulcer)، بیماری شدید قلبی (Severe cardiac disease).
مسمومیت کولینرژیک (Cholinergic Poisoning)
علائم مسمومیت کولینرژیک (DUMBELS)
مسمومیت با ترکیبات کولینرژیک (مانند گازهای اعصاب - Nerve gases یا ارگانوفسفاتها - Organophosphates) علائم موسکارینی (Muscarinic) و نیکوتینی (Nicotinic) ایجاد میکند. علائم موسکارینی با مخفف DUMBELS شناخته میشوند: اسهال (Diarrhea)، ادرار (Urination)، میوزیس (Miosis)، برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction)، تحریک (Excitation)، اشکریزی (Lacrimation)، ترشح بزاق (Salivation) و تعریق (Sweating). عامل اصلی مرگ در این مسمومیت، اثرات نیکوتینی بر ساقه مغز (Brainstem) (دپرس تنفسی - Respiratory depression) و فلج عضله دیافراگم (Diaphragm) است.
درمان مسمومیت با گازهای اعصاب (مانند سومان - Soman یا سارین - Sarin) چیست؟
تجویز دوزهای بالای آتروپین (Atropine) (آنتیکولینرژیک) برای خنثی کردن اثرات موسکارینی (تا ایجاد میدریاز - Mydriasis دوطرفه). برای خنثی کردن اثرات نیکوتینی، از اکسایمها (Oximes) مانند پرالیدوکسایم (Pralidoxime)، اوبیدوکسایم (Obidoxime)، توکسوگونین (Toxogonin) استفاده میشود. اکسایمها باید سریعاً تجویز شوند زیرا پدیده ایجینگ (Aging) (اتصال برگشتناپذیر ارگانوفسفات به AChE) رخ میدهد و اثربخشی آنها را از بین میبرد.
هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis)
هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis) به معنای تعریق بیش از حد است. در صورت عدم کنترل با روشهای معمول (اسپری، آنتیپرسیپیرانت - Antiperspirant، آلومینیوم کلراید - Aluminum chloride)، میتوان از آنتیکولینرژیکها (Anticholinergic) با دوز پایین استفاده کرد، زیرا غدد عرق (Sweat glands) تراکم بالایی از گیرندههای موسکارینی دارند. دو نوع غدد عرق وجود دارد: ترمورگولاتوری (Thermoregulatory) (تنظیمکننده دما، سمپاتیک کولینرژیک) و آپوکرین (Apocrine) (فعال در زمان استرس، بدون عصبدهی مستقیم).
داروهای مسدودکننده کولینوسپتور (Cholinoceptor Blockers)
این داروها اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را روی گیرندههای سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic system) آنتاگونیزه (Antagonize) میکنند و آنتاگونیستهای فارماکولوژیک (Pharmacologic antagonists) استیلکولین هستند.
طبقهبندی آنتاگونیستهای گیرندههای کولینی (Classification of Cholinergic Receptor Antagonists)
آنتاگونیستهای گیرندههای کولینی به چند دسته تقسیم میشوند؟
مهارکنندههای گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptor antagonists) و مهارکنندههای گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptor antagonists).
آنتیموسکارینیها (Antimuscarinics)
آنتیموسکارینیهای غیراختصاصی (Non-selective antimuscarinics) کدامند؟
آتروپین (Atropine)، دیسیکلومین (Dicyclomine)، بایپریدن (Biperiden)، تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl)، اورفنادرین (Orphenadrine)، کلیدینیوم (Clidinium) (مانند کلیدینیوم سی - Clidinium-C).
آنتیموسکارینیهای اختصاصی (Selective antimuscarinics) کدامند؟
پیرنزپین (Pirenzepine) (M1)، تولترودین (Tolterodine) (M3).
اثرات آنتیکولینرژیک داروهای دیگر (Anticholinergic Effects of Other Drugs)
بسیاری از آنتیهیستامینها (Antihistamines)، آنتیسایکوتیکها (Antipsychotics) و آنتیدپرسانتها (Antidepressants) اثرات آنتیکولینرژیک دارند. این موضوع در دندانپزشکی اهمیت دارد، به عنوان مثال، تجویز دیفنهیدرامین (Diphenhydramine) (سداتیو - Sedative) به بیمار مسن با هایپرپلازی پروستات (Prostatic hyperplasia) یا گلوکوم (Glaucoma) میتواند منجر به احتباس ادراری (Urinary retention) شود. همچنین، پرومتازین (Promethazine) (آلفا 1 بلاکر - Alpha-1 blocker) میتواند افت فشار خون (Hypotension) را در بیماران مصرفکننده آلفا بلاکر (Alpha blocker) تشدید کند.
آنتیموسکارینیها آنتاگونیستهای فارماکولوژیک و برگشتپذیر گیرندههای موسکارینی هستند که به صورت رقابتی (Competitive) عمل میکنند.
| پاسخ (Response) | دوز (Dose) |
|---|---|
| ترشح (بزاق، عرق، برونشیال) (Secretion (saliva, sweat, bronchial)) | پایین (Low) |
| میدریاز، فلج تطابق، تاکیکاردی (Mydriasis, cycloplegia, tachycardia) | متوسط (Medium) |
| از دست دادن کنترل پاراسمپاتیک مثانه ادراری و عضلات صاف دستگاه گوارش (Loss of parasympathetic control of urinary bladder and gastrointestinal smooth muscle) | متوسط تا بالا (Medium to High) |
| مهار ترشح اسید معده (Inhibition of gastric secretion) | بالا (High) |
اثرات آنتیکولینرژیکها بر ارگانها (Effects of Anticholinergics on Organs)
اثرات آنتیکولینرژیکها بر چشم چیست؟
میدریاز (Mydriasis) (گشاد شدن مردمک)، فلج تطابق (Cycloplegia) (اختلال در دید نزدیک)، کاهش ترشحات اشک (خشکی چشم - Sandy eyes). مردمک چشم عصبدهی دوگانه (Dual innervation) دارد.
اثرات آنتیکولینرژیکها بر سیستم تنفسی چیست؟
شل شدن عضلات صاف (Relaxation of smooth muscle) و کاهش مقاومت مجاری هوایی (Bronchodilation)، که میتواند در آسم (Asthma) یا بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) مفید باشد.
اثرات آنتیکولینرژیکها بر غدد بزاقی چیست؟
کاهش ترشحات بزاق و خشکی دهان (Xerostomia).
اثرات آنتیکولینرژیکها بر دستگاه گوارش چیست؟
کاهش حرکات (Motility) و ترشحات دستگاه گوارش، منجر به یبوست (Constipation).
اثرات آنتیکولینرژیکها بر مثانه ادراری چیست؟
شل شدن عضله دتروسور (Detrusor muscle) و انقباض اسفنکتر (Sphincter)، منجر به احتباس ادراری (Urinary retention). در درمان مثانه پرکار (Overactive Bladder Syndrome) و بیاختیاری ادرار (Urinary Incontinence) استفاده میشوند.
اثرات آنتیکولینرژیکها بر قلب چیست؟
افزایش ضربان قلب (تاکیکاردی - Tachycardia).
اثرات آنتیکولینرژیکها بر دمای بدن چیست؟
مهار تعریق (Suppress sweating) و افزایش دمای بدن (تب - Fever). این اثر در نوزادان زیر شش ماه (Immature sweat glands) خطرناک است و میتواند منجر به هایپرترمی (Hyperthermia) شود.
اثرات آنتیکولینرژیکها بر سیستم اعصاب مرکزی (CNS) چیست؟
در دوزهای پایین: خوابآلودگی (Drowsiness)، آرامبخشی (Sedation)، سرخوشی (Euphoria)، فراموشی (Amnesia). در دوزهای بالا: هیجان (Excitement)، بیقراری (Restlessness)، توهم (Hallucinations)، دلیریوم (Delirium).
کاربردهای بالینی آنتیکولینرژیکها (Clinical Uses of Anticholinergics)
کاربرد آنتیکولینرژیکها در بیماری پارکینسون (Parkinson's Disease) چیست؟
درمان علائم پارکینسون با داروهایی مانند بایپریدن (Biperiden)، بنزتروپین (Benztropine)، تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در بیماری حرکت (Motion sickness) و دریازدگی (Seasickness) چیست؟
درمان با اسکوپولامین (Scopolamine) یا هیوسین (Hyoscine).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در اختلالات تنفسی (Respiratory Disorders) چیست؟
به عنوان داروی قبل از عمل (Preoperative medication) برای کاهش ترشحات مجاری هوایی (Airway secretion) و آرامبخشی. در COPD (بیماری مزمن انسدادی ریه) با ایپراتروپیوم (Ipratropium) و تیوتروپیوم (Tiotropium).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در اختلالات قلبی عروقی (Cardiovascular Disorders) چیست؟
درمان برادیکاردی سینوسی (Sinus bradycardia) با آتروپین (Atropine).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در اختلالات دستگاه گوارش (Gastrointestinal Disorders) چیست؟
درمان زخم پپتیک (Peptic ulcer)، اثرات ضد اسهال (Antidiarrhea) و ضد اسپاسم (Antispasmodic) با اسکوپولامین (Hyoscine) و آتروپین (Atropine).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در اختلالات ادراری (Urinary Disorders) چیست؟
درمان بیاختیاری ادرار (Urinary incontinence) با اکسیبوتینین (Oxybutynin) (غیراختصاصی) و تولترودین (Tolterodine)، فزوترودین (Fesoterodine)، داریفناسین (Darifenacin)، سولیفناسین (Solifenacin) (انتخابی M3).
کاربرد آنتیکولینرژیکها در مسمومیت کولینرژیک (Cholinergic Poisoning) چیست؟
آتروپین (Atropine) به عنوان پادزهر برای اثرات موسکارینی.
کاربرد آنتیکولینرژیکها در هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis) چیست؟
در صورت عدم کنترل با روشهای دیگر، میتوان با دوز پایین از آنها استفاده کرد.
کاربرد آنتیکولینرژیکها در اختلالات چشمی (Ophthalmologic Disorders) چیست؟
اندازهگیری خطاهای انکساری (Refractive errors) در کودکان.
عوارض جانبی آنتیکولینرژیکها (Adverse Effects of Anticholinergics)
عوارض جانبی رایج آنتیکولینرژیکها (Common Adverse Effects of Anticholinergics)
خشکی دهان (Dry mouth)، میدریاز (Mydriasis)، تاکیکاردی (Tachycardia)، تب (Fever) (به ویژه در کودکان به دلیل توقف تعریق)، گیجی (Confusion)، یبوست (Constipation)، احتباس ادراری (Urinary Retention).
موارد منع مصرف آنتیکولینرژیکها (Contraindications of Anticholinergics)
موارد منع مصرف آنتیکولینرژیکها کدامند؟
گلوکوم (Glaucoma)، هایپرپلازی پروستات (Prostatic hyperplasia)، انسداد (Obstruction) یا احتباس (Retention) روده یا ادرار، بیماری قلبی عروقی (Cardiovascular Disease).
داروهای سمپاتومیمتیک (Sympathomimetics)
کیس مطالعه: وازوکانستریکتورها در بیحسکنندههای موضعی (Case Study: Vasoconstrictors in Local Anesthetics)
خانم B، بیمار مسن با بیماری گریوز (Graves disease) (پرکاری تیروئید - Hyperthyroidism) و فشار خون بالا (Hypertension) خفیف، نگران استفاده از 'داروی فشار خون' در بیحسکنندههای دندانی است. وازوکانستریکتورها (Vasoconstrictors) مانند اپینفرین (Epinephrine) در بیحسکنندههای موضعی دندانی (Local anesthetic solutions) به طور گسترده استفاده میشوند. این ترکیبات میتوانند غلظت کاتکولآمین (Catecholamine) پلاسما را افزایش داده و بر عملکرد قلب تأثیر بگذارند. دندانپزشک باید در بیماران قلبی عروقی (Cardiovascular disease) با احتیاط فراوان از کمترین دوز ممکن استفاده کند و از تزریق داخل عروقی (Intravascular injection) اجتناب کند. جایگزینهایی مانند مپیواکائین 3% (3% mepivacaine) بدون وازوکانستریکتور نیز موجود است. عوارض جانبی شامل نکروز بافت (Tissue necrosis)، میکرو اسکارینگ (Microscarring)، شرایط ایسکمیک (Ischemic conditions) پالپ (pulp) و استخوان آلوئولار (alveolar bone) و افزایش استئیت (osteitis) پس از کشیدن دندان است.
مکانیسم عمل داروهای سمپاتومیمتیک (Mode of Action of Sympathomimetic Drugs)
| اثر مستقیم (Direct-acting) | اثر مختلط (Mixed-acting) | اثر غیرمستقیم (Indirect-acting) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| انتخابی (Selective) | غیراختصاصی (Nonselective) | عوامل آزادکننده (Releasing Agents) | مهارکننده بازجذب (Uptake Inhibitor)* | مهارکنندههای MAO/COMT (MAO/COMT Inhibitors)* | |
| $\alpha_1$-فنیلافرین (phenylephrine) | $\alpha_1 \alpha_2$-اکسیمتازولین (oxymetazoline) | افدرین (ephedrine) | آمفتامین (amphetamine) | کوکائین (cocaine) | پارژیلین (pargyline) |
| $\alpha_2$-کلونیدین (clonidine) | $\beta_1 \beta_2$-ایزوپروترنول (isoproterenol) | (عامل آزادکننده $\alpha_1, \alpha_2, \beta_1, \beta_2$) | تیرامین (tyramine) | انتاکاپون (entacapone) | |
| $\beta_1$-دوبوتامین (dobutamine) | $\alpha_1 \alpha_2 \beta_1 \beta_2$-اپینفرین (epinephrine) | ||||
| $\beta_2$-تربوتالین (terbutaline) | $\alpha_1 \alpha_2 \beta_1$-نوراپینفرین (norepinephrine) |
اثرات اصلی گیرندههای آدرنرژیک (Major Effects of Adrenoceptors)
| $\alpha_1$ | $\alpha_2$ | $\beta_1$ | $\beta_2$ |
|---|---|---|---|
| وازوکانستریکشن (Vasoconstriction) | مهار آزادسازی نوراپینفرین (Inhibition of norepinephrine release) | تاکیکاردی (Tachycardia) | وازودیلاتاسیون (Vasodilation) |
| افزایش مقاومت محیطی (Increased peripheral resistance) | مهار آزادسازی استیلکولین (Inhibition of acetylcholine release) | افزایش لیپولیز (Increased lipolysis) | کاهش مقاومت محیطی (Decreased peripheral resistance) |
| افزایش فشار خون (Increased blood pressure) | مهار آزادسازی انسولین (Inhibition of insulin release) | افزایش انقباض میوکارد (Increased myocardial contractility) | برونکودیلاتاسیون (Bronchodilation) |
| میدریاز (Mydriasis) | افزایش آزادسازی رنین (Increased release of renin) | افزایش گلیکوژنولیز عضلانی و کبدی (Increased muscle and liver glycogenolysis) | |
| افزایش بسته شدن اسفنکتر داخلی مثانه (Increased closure of internal sphincter of the bladder) | افزایش آزادسازی گلوکاگون (Increased release of glucagon) | ||
| شل شدن عضلات صاف رحم (Relaxed uterine smooth muscle) |
شیمی داروهای سمپاتومیمتیک (Chemistry of Sympathomimetic Drugs)
ویژگیهای کاتکولآمینها (Catecholamines) (اپینفرین، نوراپینفرین، دوپامین، ایزوپروترنول) چیست؟
مدت اثر کوتاه (Short duration of action)، وارد CNS نمیشوند (Do not enter the CNS)، در مصرف خوراکی غیرفعال (Inactive when given by oral route).
ویژگیهای غیرکاتکولآمینها (Non-catecholamines) (فنیلافرین، متوکسامین، آمفتامین، افدرین) چیست؟
مدت اثر طولانی (Long duration of action)، وارد CNS میشوند (Enter the CNS)، در مصرف خوراکی فعال (Orally active).
کاربردهای بالینی داروهای سمپاتومیمتیک (Clinical Uses of Sympathomimetic Drugs)
کاربرد سمپاتومیمتیکها در آنافیلاکسی (Anaphylaxis) چیست؟
اپینفرین (Epinephrine) یا آدرنالین (Adrenaline) تزریقی (500 میکروگرم عضلانی - i.m.، 0.5 میلیلیتر از محلول 1:1000؛ 300 میکروگرم برای خودتزریقی). دوز در صورت لزوم هر 5 دقیقه تکرار میشود. آنافیلاکسی یک واکنش آلرژیک (Allergic reaction) شدید و تهدیدکننده حیات است که میتواند ناشی از داروها، لاتکس (Latex) یا افزودنیهای غذایی باشد.
کاربردهای درمانی در دندانپزشکی (Therapeutic Uses in Dentistry)
وازوکانستریکتورها (Vasoconstrictors) مانند اپینفرین (Epinephrine) (با لیدوکائین - Lidocaine) و لِوُونوردِفرین (Levonordefrin) (با مپیواکائین - Mepivacaine) به محلولهای بیحسکننده موضعی (Local anesthetic solutions) اضافه میشوند. حداکثر غلظت توصیه شده اپینفرین 1:100,000 است و برای جراحی پریودنتال (Periodontal surgery) 1:50,000. دوز کل آدرنالین نباید از 500 میکروگرم یا 7 میکروگرم/کیلوگرم تجاوز کند. مزایا: طولانی کردن مدت بیحسی، کاهش سمیت سیستمیک، کاهش خونریزی. عوارض: نکروز بافت (Tissue necrosis) و میکرو اسکارینگ (Microscarring)، شرایط ایسکمیک (Ischemic conditions) پالپ و استخوان آلوئولار (Alveolar bone) و افزایش استئیت (Osteitis) پس از کشیدن دندان. جایگزین: مپیواکائین 3% بدون وازوکانستریکتور.
کاربرد سمپاتومیمتیکها در نارکولپسی (Narcolepsy)، ADHD و کاهش وزن (Weight Reduction) چیست؟
نارکولپسی: آمفتامین (Amphetamine)، دکستروآمفتامین (Dextroamphetamine)، متآمفتامین (Methamphetamine). ADHD: دکستروآمفتامین، متیلفنیدیت (Methylphenidate)، پمولین (Pemoline). کاهش وزن (آنورکسیانت - Anorexiant): فنترمین (Phentermine)، دکستروآمفتامین، مازیندول (Mazindole)، سیبوترامین (Sibutramine).
کاربرد سمپاتومیمتیکها در شوک (Shock)، افت فشار خون (Hypotension)، فشار خون بالا (Hypertension) و ایست قلبی (Cardiac arrest) چیست؟
شوک: دوبوتامین (Dobutamine)، دوپامین (Dopamine). افت فشار خون: نوراپینفرین (NE)، اپینفرین (EN)، متوکسامین (Methoxamine)، میدودرین (Midodrine) (برای افت فشار خون ارتواستاتیک مزمن). فشار خون بالا: کلونیدین (Clonidine) ($\alpha_2$ آگونیست). ایست قلبی: ایزوپروترنول (Isoproterenol)، اپینفرین (EN).
کاربرد سمپاتومیمتیکها به عنوان ضد احتقان بینی (Nasal Decongestant) و در اختلالات چشمی (Ophthalmic Disorders) چیست؟
ضد احتقان بینی: فنیلافرین (Phenylephrine)، نافازولین (Naphazoline). اختلالات چشمی (ضد احتقان و میدریاتیک - Mydriatic): فنیلافرین، نافازولین، اپینفرین. آگونیستهای $\alpha_2$ برای گلوکوم: آپراکلونیدین (Apraclonidine)، بریمونیدین (Brimonidine).
کاربرد سمپاتومیمتیکها در آسم (Asthma) و زایمان زودرس (Premature Labor) چیست؟
آسم ($\beta_2$ آگونیست): درمان با تربوتالین (Terbutaline)، سالبوتامول (Salbutamol)؛ پیشگیری با سالمترول (Salmeterol)، فورموترول (Formoterol). زایمان زودرس ($\beta_2$ آگونیست): تربوتالین، ایزوکسوپرین (Isoxuprine).
عوارض جانبی داروهای سمپاتومیمتیک (Adverse Effects of Sympathomimetic Drugs)
عوارض جانبی کاتکولآمینها (Catecholamines) در محیط چیست؟
وازوکانستریکشن (Vasoconstriction) ($\alpha_1$)، آریتمیهای قلبی (Cardiac arrhythmias) ($\beta_1$)، انفارکتوس میوکارد (MI) ($\beta_1$)، خونریزی (Hemorrhage)، لرزش (Tremor) ($\beta_2$).
عوارض جانبی سایر سمپاتومیمتیکها چیست؟
عصبانیت (Nervousness)، بیاشتهایی (Anorexia)، بیخوابی (Insomnia) (در دوزهای کم)، اضطراب (Anxiety)، پرخاشگری (Aggressiveness).
عوارض جانبی عمومی سمپاتومیمتیکها چیست؟
آریتمیها (Arrhythmias)، سردرد (Headache)، هایپراکتیویتی (Hyperactivity)، بیخوابی (Insomnia)، تهوع (Nausea)، لرزش (Tremors).
داروهای مسدودکننده گیرندههای آدرنرژیک (Adrenergic Receptor Antagonists)
طبقهبندی (Classification)
داروهای مسدودکننده گیرندههای آدرنرژیک به چند دسته اصلی تقسیم میشوند؟
آلفا بلاکرها (Alpha blockers) و بتا بلاکرها (Beta blockers).
داروهای مسدودکننده آلفا (Alpha Blocking Drugs)
اثرات داروهای مسدودکننده آلفا چیست؟
کاهش مقاومت عروقی محیطی (PVR) و فشار خون (BP)، پدیده اپینفرین ریورسال (Epinephrine reversal) (کاهش فشار خون ناشی از اپینفرین)، میوزیس (Miosis)، گرفتگی بینی (Nasal stuffiness).
کاربردهای بالینی داروهای مسدودکننده آلفا (Clinical Uses of Alpha Blocking Drugs)
کاربرد آلفا بلاکرها در فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma) چیست؟
درمان تومور مدولای آدرنال که اپینفرین و نوراپینفرین آزاد میکند (علائم: فشار خون بالا، تپش قلب، سردرد، تعریق) با فنوکسیبنزامین (Phenoxybenzamine) و فنتولامین (Phentolamine).
کاربرد آلفا بلاکرها در اورژانسهای فشار خون بالا (Hypertensive Emergencies) چیست؟
درمان با فنتولامین (Phentolamine) و لابتالول (Labetolol) (مسدودکننده آلفا و بتا).
کاربرد آلفا بلاکرها در فشار خون مزمن (Chronic Hypertension) و بیماری عروق محیطی (Peripheral Vascular Disease) چیست؟
فشار خون مزمن: پرازوسین (Prazosin)، ترازوسین (Terazosin) (انتخابی آلفا). بیماری عروق محیطی (پدیده رینود - Raynaud's phenomenon): پرازوسین، فنوکسیبنزامین.
کاربرد آلفا بلاکرها در انسداد ادراری (Urinary Obstruction) و هایپرپلازی خوشخیم پروستات (BPH) چیست؟
درمان با تامسولوسین (Tamsulosin) ($\alpha_{1A}$ بلاکر انتخابی)، پرازوسین (Prazosin)، ترازوسین (Terazosin).
کاربرد آلفا بلاکرها در اختلال عملکرد جنسی مردان (Male Sexual Dysfunction) چیست؟
درمان با فنتولامین (Phentolamine) + پاپاورین (Papaverine) و یوهیمبین (Yohimbine).
عوارض جانبی داروهای مسدودکننده آلفا (Adverse Effects of Alpha Blocking Drugs)
عوارض جانبی داروهای مسدودکننده آلفا کدامند؟
افت فشار خون ارتواستاتیک (Orthostatic Hypotension)، تاکیکاردی (Tachycardia)، آنژین صدری (Angina pectoris)، تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting)، سرگیجه و سردرد (Dizziness and headache)، اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction).
داروهای مسدودکننده بتا (Beta Blocking Drugs)
طبقهبندی داروهای مسدودکننده بتا (Classification of Beta Blocking Drugs)
بتا بلاکرهای انتخابی $\beta_1$ کدامند؟
آتنولول (Atenolol)، متوپرولول (Metoprolol)، بتاکسولول (Betaxolol).
بتا بلاکرهای مسدودکننده بتا و آلفا کدامند؟
لابتالول (Labetolol)، کارودیلول (Carvedilol)، بوسیندولول (Bucindolol).
بتا بلاکرهای غیراختصاصی (Nonselective beta antagonists) کدامند؟
پروپرانولول (Propranolol)، تیمولول (Timolol)، پیندولول (Pindolol).
بتا بلاکرهایی که فعالیت بیحسکننده موضعی (Local anesthetic activity) دارند کدامند؟
پروپرانولول (Propranolol)، آسهبوتولول (Acebutolol).
مکانیسم عمل پروپرانولول (Actions of Propranolol)
پروپرانولول (Propranolol) و سایر بتا بلاکرها: برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction) ($\beta_2$)، وازوکانستریکشن محیطی رفلکسی (Reflex peripheral vasoconstriction)، افزایش احتباس سدیم (Na+ sodium retention)، کاهش برونده قلبی (Decreased cardiac output) (کاهش ضربان و قدرت انقباض).
کاربردهای بالینی داروهای مسدودکننده بتا (Clinical Uses of Beta Blocking Drugs)
کاربرد بتا بلاکرها در فشار خون بالا (Hypertension)، بیماری ایسکمیک قلبی (Ischemic Heart Disease) و آریتمیهای قلبی (Cardiac Arrhythmias) چیست؟
فشار خون بالا. بیماری ایسکمیک قلبی: تیمولول (Timolol)، پروپرانولول (Propranolol)، متوپرولول (Metoprolol). آریتمیهای قلبی (تاکیکاردی سینوسی - Sinus tachycardia، ضربانهای اکتوپیک - Ectopic beats): پروپرانولول، سوتالول (Sotalol)، اسملول (Esmolol).
کاربرد بتا بلاکرها در کاردیومیوپاتی انسدادی (Obstructive cardiomyopathy) و نارسایی احتقانی قلب (CHF) چیست؟
کاردیومیوپاتی انسدادی. نارسایی احتقانی قلب: کارودیلول (Carvedilol)، بیزوپرولول (Bisoprolol)، متوپرولول (Metoprolol).
کاربرد بتا بلاکرها در گلوکوم (Glaucoma) (زاویه باز - open-angle) چیست؟
تیمولول (Timolol)، بتاکسولول (Betaxolol)، لِووبونولول (Levobunolol).
کاربرد بتا بلاکرها در پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) و بیماریهای نورولوژیک (Neurological Diseases) چیست؟
پرکاری تیروئید: تاکیکاردی فوق بطنی (Supraventricular tachycardia)، مهار تبدیل T4 به T3. بیماریهای نورولوژیک: میگرن (Migraine) (متوپرولول، آتنولول، پروپرانولول)، تظاهرات سوماتیک اضطراب (Somatic manifestation of anxiety) (پروپرانولول)، ترک الکل (Alcohol withdrawal) (پروپرانولول).
سمیت داروهای مسدودکننده بتا (Toxicity of Beta Blocking Drugs)
عوارض جانبی و سمیت داروهای مسدودکننده بتا کدامند؟
برادیکاردی (Bradycardia)، بلوک دهلیزی-بطنی (AV blockade)، نارسایی احتقانی قلب (CHF)، برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction)، هیپوگلیسمی (Hypoglycemia)، حمله آسم (Asthma attack)، آرامبخشی (Sedation)، خستگی (Fatigue)، اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction)، آریتمیها (Arrhythmias) (پس از قطع ناگهانی).
منابع (References)
Essentials of Pharmacology for Dentistry, 3rd Edition, 2016 (chapters 5,6)
Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 7th edition, 2017 (chapters 5-8)
Fundamentals of the Autonomic Nervous System
مقدمهای بر فارماکولوژی سیستم اعصاب اتونوم (Introduction to Autonomic Nervous System Pharmacology)
این بخش شامل مقدمهای بر سیستم اعصاب اتونوم (Autonomic Nervous System) و سپس ورود به جزئیات داروهای موثر بر آن است.
اهمیت فارماکولوژی در دندانپزشکی (Importance of Pharmacology in Dentistry)
دندانپزشکان ممکن است تنها تعداد کمی دارو (مانند ضد دردها (Analgesics) مثل بروفن (Ibuprofen) یا ژلوفن (Gelofen)، آنتیبیوتیکها (Antibiotics)، دهانشویهها (Mouthwashes)، اپینفرین (Epinephrine) و لیدوکائین (Lidocaine)) را تجویز کنند، اما باید با طیف وسیعی از ترکیبات دارویی آشنا باشند.
چرا آشنایی با داروها برای دندانپزشکان حیاتی است؟ (Why is drug knowledge crucial for dentists?)
بیماران ممکن است بیماریهای زمینهای (Underlying diseases) مانند دیابت (Diabetes)، اختلالات سایکیاتریک (Psychiatric disorders) (مصرف لیتیوم (Lithium))، اختلالات انعقادی (Coagulation disorders) یا تعویض دریچه قلب (Heart valve replacement) داشته باشند. عدم آگاهی دندانپزشک از این شرایط و تداخلات دارویی میتواند منجر به مشکلات جدی شود، حتی برای اقدامات سادهای مانند کشیدن دندان (Simple extraction).
اهمیت سیستم اعصاب اتونوم (Autonomic Nervous System) در دندانپزشکی (Importance of ANS in Dentistry)
داروهایی که بر سیستم اعصاب اتونوم (ANS) تأثیر میگذارند، اثرات بسیار گستردهای در بدن دارند. شناخت مکانیسم عمل دارو (Drug mechanism of action) به تنهایی توجیهکننده کاربرد بالینی (Clinical application) نیست.
دلایل اهمیت ANS در دندانپزشکی:
- بیحسکنندههای موضعی (Local Anesthetics): بسیاری از بیحسکنندههای موضعی حاوی وازوکانستریکتور (Vasoconstrictor) مانند اپینفرین (Epinephrine) هستند که بر سیستم اتونوم تأثیر میگذارد و میتواند منجر به تداخلات دارویی (Drug interactions) شود.
- عوارض جانبی دهانی (Oral Adverse Reactions): بسیاری از داروها (تجویز شده توسط دندانپزشک یا پزشک) میتوانند عوارض جانبی در حفره دهان (Oral Cavity) ایجاد کنند. به عنوان مثال، داروهای آنتیکولینرژیک (Anticholinergic drugs) میتوانند باعث زروستومیا (Xerostomia) یا خشکی دهان شوند که خود منجر به بیماریهای قارچی (Fungal diseases)، هالیتوزیس (Halitosis) (بوی بد دهان) و پوسیدگیهای دندانی (Dental caries) میشود.
- اثرات آنتیکولینرژیک داروهای دیگر: برخی داروها که مستقیماً آنتیکولینرژیک طبقهبندی نمیشوند (مانند داروهای ضد افسردگی سه حلقهای (Tricyclic Antidepressants - TCAs) مثل آمیتریپتیلین (Amitriptyline)، ایمیپرامین (Imipramine)، پروتریپتیلین (Protriptyline)، دزیپرامین (Desipramine)، دوکسپین (Doxepin)) نیز میتوانند عوارض آنتیکولینرژیک و خشکی دهان ایجاد کنند.
سیستم عصبی (Nervous System)
فعالیتهای بدن تحت کنترل دو سیستم اصلی هستند: سیستم اندوکراین (Endocrine System) (هورمونال (Hormonal System) با واسطههای شیمیایی (Chemical mediators) در جریان خون (Blood stream)) و سیستم عصبی (Nervous System).
تقسیمبندی سیستم عصبی (Nervous System Classification)
سیستم عصبی شامل دو بخش اصلی است:
- سیستم اعصاب مرکزی (Central Nervous System - CNS): شامل نورونهای موجود در مغز (Brain) و طناب نخاعی (Spinal Cord). داروهای موثر بر CNS (CNS drugs) در دندانپزشکی برای کنترل اضطراب (Anxiety) ناشی از پروسیجرهای دندانی (Dental procedures) و آرامبخشها (Sedatives) مهم هستند.
- سیستم اعصاب محیطی (Peripheral Nervous System - PNS): شامل نورونهای خارج از مغز و طناب نخاعی. PNS خود به دو دسته تقسیم میشود:
- نورونهای آوران (Afferent / Sensory neurons): سیگنالهای محیطی را به CNS منتقل میکنند.
- نورونهای وابران (Efferent / Motor neurons): ایمپالسها (Impulses) را از CNS به محیط میآورند و به دو زیرگروه تقسیم میشوند:
- سوماتیک (Somatic): ارادی (Voluntary). مانند نورونهایی که از طناب نخاعی به عضلات اسکلتی (Skeletal muscles) میروند.
- اتونومیک (Autonomic): غیر ارادی (Involuntary). این بخش خود به دو زیرگروه تقسیم میشود:
- سمپاتیک (Sympathetic)
- پاراسمپاتیک (Parasympathetic)
(برخی نورونهای حسی نیز ممکن است از نوع اتونومیک باشند.)
کنترل غیر ارادی توسط سیستم اعصاب اتونوم (Involuntary Control by Autonomic Nervous System)
سیستم اتونوم فعالیتهای غیر ارادی ارگانها (Organs) را کنترل میکند، از جمله:
- کنترل قطر مردمک (Pupil diameter) (غیر ارادی، وابسته به نور).
- تغییرات ضربان قلب (Heart rate) (غیر ارادی).
- تغییرات حرکات دستگاه گوارش (GI motility) (غیر ارادی).
آناتومی سیستم اعصاب اتونوم (Anatomy of Autonomic Nervous System)
سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic) و سمپاتیک (Sympathetic) شامل دو دسته نورون هستند:
- نورونهای پریگنگیلیونی (Preganglionic neurons):
- در سیستم سمپاتیک: کوتاه و میلیندار (Myelinated).
- در سیستم پاراسمپاتیک: بلند و میلیندار.
- نورونهای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons):
- در سیستم سمپاتیک: بلند و معمولاً بدون میلین.
- در سیستم پاراسمپاتیک: کوتاه و معمولاً بدون میلین.
محل سیناپس (Synapse) بین نورونهای پریگنگیلیونی و پستگنگیلیونی، گانگلیون (Ganglion) نامیده میشود.
منشأ آناتومیک (Anatomical Origin)
- سیستم سمپاتیک: رشتههای پریگنگیلیونی از ناحیه توراسیک (Thoracic) و لومبار (Lumbar) سرچشمه میگیرند (به همین دلیل به آن توراکولومبار (Thoracolumbar) نیز گفته میشود). گانگلیونها به موازات نخاع (پاراورتبرال (Paravertebral)) یا برخی پریورتبرال (Prevertebral) هستند. رشتههای پستگنگیلیونی به ارگانهای مختلف بدن میروند.
- سیستم پاراسمپاتیک: رشتههای پریگنگیلیونی از مغز (Brain) (اعصاب کرانیال (Cranial Nerves) ۳، ۷، ۹، ۱۰) و ناحیه ساکروم (Sacrum) (S2 تا S4) سرچشمه میگیرند (به آن کرانیوساکرال (Craniosacral) نیز گفته میشود). رشتههای پریگنگیلیونی بلند و پستگنگیلیونی کوتاه هستند.
- مدولای آدرنال (Adrenal Medulla): بخش مرکزی غده فوق کلیوی (Adrenal gland) است که از لحاظ جنینشناسی (Embryology) مشابه رشتههای پستگنگیلیونی سمپاتیک عمل میکند. رشتههای پریگنگیلیونی به آن میآیند و آن را وادار به آزادسازی اپینفرین (Epinephrine) میکنند.
- رشتههای سوماتیک (Somatic fibers): گانگلیون تشکیل نمیدهند و مستقیماً به عضلات اسکلتی (Skeletal muscles) میروند.
فیزیولوژی سیستم اعصاب اتونوم: نوروترنسمیترها (Physiology of ANS: Neurotransmitters)
انتقال پیام در طول رشته عصبی الکتریکی (Electrically) است (باز شدن کانالهای سدیمی و ایجاد پتانسیل عمل (Action potential)). اما انتقال پیام از یک عصب به عصب دیگر یا از عصب به ارگان (Organ) شیمیایی (Chemically) است. به این واسطههای شیمیایی، نوروترنسمیتر (Neurotransmitter) میگویند.
نوروترنسمیترها ترکیباتی هستند که منجر به انتقال پیام از یک عصب به عصب دیگر در سیستم اتونوم یا از عصب به تارگت (Target) یا ارگان میشوند.
انواع نوروترنسمیترها در سیستم اتونوم (Types of Neurotransmitters in ANS)
- نوروترنسمیتر رشتههای پریگنگیلیونی (Preganglionic neurons): در هر دو سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک، استیلکولین (Acetylcholine - ACh) آزاد میشود.
- نوروترنسمیتر رشتههای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons):
- در سیستم پاراسمپاتیک: استیلکولین (ACh) آزاد میشود (سیستم کولینرژیک (Cholinergic System)).
- در سیستم سمپاتیک: نوراپینفرین (Norepinephrine - NE) یا نورآدرنالین (Noradrenaline) اصلی است. ممکن است اپینفرین (Epinephrine) یا مقداری دوپامین (Dopamine) نیز در برخی نورونها آزاد شود (سیستم آدرنرژیک (Adrenergic System)).
- استثنائات در اعصاب آدرنرژیک (Adrenergic Nerves): از رشتههای پستگنگیلیونی سمپاتیک ممکن است استیلکولین (ACh) آزاد شود، به جای نوراپینفرین. این استثنائات شامل عروق عضلات اسکلتی (Skeletal muscle vessels) و غدد عرق (Sweat glands) (مسئول تنظیم درجه حرارت) هستند. به این نورونها، سمپاتیک کولینرژیک (Sympathetic Cholinergic) گفته میشود.
- اعصاب سوماتیک (Somatic nerves): در انتها استیلکولین (ACh) آزاد میکنند.
فیزیولوژی سیستم اعصاب اتونوم: گیرندهها (Physiology of ANS: Receptors)
نوروترنسمیترها بر روی گیرندههای خاصی (Receptors) اثر میکنند. شناخت این گیرندهها، پراکندگی (Distribution) و نتایج تحریک یا مهار (Stimulation or Inhibition) آنها در ارگانها بسیار مهم است.
انواع گیرندهها در سیستم اتونوم (Types of Receptors in ANS)
دو دسته اصلی گیرنده وجود دارد:
- کولینوسپتورها (Cholinoceptors): گیرندههای سیستم کولینرژیک (Cholinergic System) هستند و شامل:
- گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors):
- از نوع گیرنده جفتشونده با پروتئین G (G-protein coupled receptor - GPCR) هستند.
- دارای پنج زیرگروه (Subtype): M1, M2, M3, M4, M5. (شناخت زیرگروهها برای سنتز داروهای سلکتیو (Selective) با عوارض جانبی کمتر مهم است، مانند بلاکرهای آلفا ۱ (Alpha-1 blockers) برای هایپرپلازی پروستات (Prostatic Hyperplasia)).
- پراکندگی: قلب (Heart)، اندوتلیوم عروقی (Vascular endothelium)، عضلات صاف (Smooth muscles)، غدد برونریز (Exocrine glands).
- نامگذاری: حساس به موسکارین (Muscarine) که از قارچ به دست میآید.
- گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptors):
- از نوع کانالهای یونی وابسته به لیگاند (Ligand-gated ion channels) (کانال سدیم (Na+ channel)) هستند.
- محل قرارگیری: گانگلیونها (Ganglions) در سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک (Nn) و پیوستگاههای عصبی-عضلانی (Neuromuscular junctions) (Nm یا ماسکولار (Muscular)).
- نامگذاری: تحریکپذیر توسط نیکوتین (Nicotine) که از تنباکو (Tobacco) به دست میآید.
- آدرنوسپتورها (Adrenoceptors): شامل گیرندههای آلفا (Alpha)، بتا (Beta) و دوپامینی (Dopamine) هستند. همگی GPCR میباشند.
- گیرندههای آلفا (Alpha receptors): آلفا ۱ (α1) و آلفا ۲ (α2). (دارای زیرگروههای فرعی نیز هستند).
- پراکندگی α1: عضلات صاف عروقی (Vascular smooth muscle)، کپسول پروستات (Prostate capsule).
- پراکندگی α2: پریسیناپتیک (Presynaptic) در پایانههای عصبی، پلاکتها (Platelets).
- گیرندههای بتا (Beta receptors): بتا ۱ (β1)، بتا ۲ (β2)، بتا ۳ (β3).
- پراکندگی β1: قلب (Heart).
- پراکندگی β2: برونش (Bronchus).
- پراکندگی β3: سلولهای چربی (Adipose cells).
انتقال پیام در سیستم کولینرژیک (Cholinergic Transmission)
نوروترنسمیتر اصلی سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic) استیلکولین (ACh) است. چرخه انتقال پیام شامل سنتز، ذخیره، آزادسازی، اثر و خاتمه اثر است.
سنتز و ذخیره استیلکولین (ACh Synthesis and Storage)
- سنتز: از استیلکوآنزیم A (Acetyl-CoA) و کولین (Choline) تحت تأثیر آنزیم کولین استیل ترنسفراز (Choline acetyltransferase) سنتز میشود.
- ذخیره: در وزیکولها (Vesicles) ذخیره میشود. داروی وزامیکول (Vesamicol) میتواند ذخیرهسازی آن را مهار کند.
آزادسازی استیلکولین (ACh Release)
- آزادسازی از طریق اگزوسایتوزیس (Exocytosis) و وابسته به ورود کلسیم (Calcium) به عصب تحریک شده اتفاق میافتد.
- بوتولینوم توکسین (Botulinum toxin): این سم که از باکتری کلستریدیوم بوتولینوم (Clostridium botulinum) به دست میآید، به پروتئینهای غشای وزیکول یا پایانه عصبی متصل شده و آزادسازی استیلکولین را کاهش میدهد. این کاهش منجر به فلج (Paralysis) عضلانی میشود.
- کاربردهای بالینی بوتولینوم توکسین: زیبایی (کاهش چین و چروک (Wrinkle))، نورولوژی (Neurology) (اسپاستیسیتی (Spasticity) ناشی از همیپلژیا (Hemiplegia)، سردردهای میگرنی (Migraine headaches))، کنترل ترشحات عرق (Sweat secretions) (هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis))، بیاختیاری ادرار (Urinary incontinence).
- عوارض جانبی: واکنشهای آلرژیک (Allergic reactions)، پتوزیس (Ptosis) (افتادگی پلک) در تزریق موضعی (Locally)، مسمومیت سیستمیک (Systemic toxicity) در دوزهای بالا.
- رشتههای سوماتیک (Somatic fibers) نیز استیلکولین آزاد میکنند و کاهش آن منجر به توقف انقباض عضله میشود.
خاتمه اثر استیلکولین (ACh Termination)
- اثر استیلکولین توسط آنزیم استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase - AChE) در شکاف سیناپسی (Synaptic cleft) و بوتیریلکولین استراز (Butyrylcholinesterase) یا سودوکولین استراز (Pseudocholinesterase) در پلاسما (Plasma) از بین میرود.
- مهارکنندههای AChE: با مهار این آنزیمها، مقدار استیلکولین در شکاف سیناپسی افزایش یافته و اثرات آن تشدید میشود که در کلینیک کاربرد دارد.
انتقال پیام در سیستم آدرنرژیک (Adrenergic Transmission)
نوروترنسمیتر اصلی سیستم آدرنرژیک (Adrenergic System) نوراپینفرین (Norepinephrine - NE) است.
سنتز و ذخیره نوراپینفرین (NE Synthesis and Storage)
- سنتز: از تیروزین (Tyrosine) تحت تأثیر تیروزین هیدروکسیلاز (Tyrosine hydroxylase) به دوپا (Dopa) تبدیل میشود. دوپا تحت تأثیر دوپا دکربوکسیلاز (Dopa decarboxylase) به دوپامین (Dopamine) تبدیل میشود. دوپامین وارد وزیکول (Vesicle) شده و تحت تأثیر دوپامین بتا هیدروکسیلاز (Dopamine beta-hydroxylase) به نوراپینفرین تبدیل میشود.
- داروهای موثر بر سنتز: متیروزین (Metyrosine) تیروزین هیدروکسیلاز را مهار میکند (در فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma) مصرف میشود).
- ذخیره: رزرپین (Reserpine) ذخیرهسازی نوراپینفرین را کاهش میدهد (در داروهای پرفشاری خون (Antihypertensive drugs) استفاده میشود).
آزادسازی نوراپینفرین (NE Release)
- آمفتامینها (Amphetamines): مانند شیشه (Methamphetamine)، اکستازی (Ecstasy - MDMA)، دام (DOM) باعث آزادسازی انفجاری نوراپینفرین از وزیکولها میشوند.
خاتمه اثر و متابولیسم نوراپینفرین (NE Termination and Metabolism)
- بازجذب نورونی (Neuronal reuptake / Uptake 1): مهمترین عامل در خاتمه اثرات نوراپینفرین است. یک ترنسپورتر (Transporter) نوراپینفرین را وارد عصب میکند تا دوباره وارد وزیکول شود.
- مهارکنندههای بازجذب: کوکائین (Cocaine) و داروهای ضد افسردگی سه حلقهای (Tricyclic Antidepressants - TCAs) مانند آمیتریپتیلین (Amitriptyline)، ایمیپرامین (Imipramine) بازجذب نورونی را مهار میکنند و سطح نوراپینفرین/اپینفرین/دوپامین را افزایش میدهند.
- متابولیسم آنزیمی:
- مونوآمین اکسیداز (Monoamine oxidase - MAO): یک آنزیم میتوکندریایی (Mitochondrial enzyme) داخل سلولی است که نوراپینفرین وارد شده به عصب را متابولیزه میکند.
- مهارکنندههای MAO (MAO Inhibitors): ذخایر داخل سلولی نوراپینفرین/دوپامین/اپینفرین را افزایش میدهند (در افسردگیهای مقاوم (Intractable) یا عودکننده (Recurrent) مانند موکلوبماید (Moclobemide)، ترانیلسیپرومین (Tranylcypromine)، فنلزین (Phenelzine)، ایزوکربوکسازید (Isocarboxazid)).
نکته دندانپزشکی: تداخلات MAO Inhibitors (Dental Note: MAO Inhibitor Interactions)
دندانپزشکان باید از سابقه دارویی بیماران (Drug history) آگاه باشند. مصرف MAO Inhibitors میتواند تداخلات دارویی جدی با مداخلات دندانپزشکی (Dental interventions) ایجاد کند.
- کتکول-اُ-متیل ترنسفراز (Catechol-O-methyltransferase - COMT): آنزیمی خارج سلولی است که در روده (Intestine) و کبد (Liver) وجود دارد. مهارکنندههای COMT (مانند تولکاپون (Tolcapone)، انتاکاپون (Entacapone)) در بیماری پارکینسون (Parkinson's) مصرف میشوند.
موارد بالینی و ملاحظات دندانپزشکی (Clinical Cases and Dental Considerations)
مطالعه موردی: اضطراب دندانی (Case Study: Dental Anxiety)
بیمار آقای K برای کشیدن دندان عقل (impacted third molars) مراجعه کرده و مضطرب است (تعریق، برافروختگی صورت، تپش قلب). این علائم ناشی از تحریک سیستم سمپاتیک (Sympathetic Nervous System) است. برای کاهش اضطراب، میتوان از بنزودیازپینها (Benzodiazepines) استفاده کرد که آزادسازی نوراپینفرین (Norepinephrine) در CNS را کاهش میدهد. استفاده از آنتاگونیستهای آدرنرژیک (Adrenergic antagonists) برای این منظور توصیه نمیشود.
| زمان (Time) | نوراپینفرین پلاسمای دارونما (Placebo Norepinephrine (pg/mL)) | نوراپینفرین پلاسمای دیازپام (Diazepam Norepinephrine (pg/mL)) |
|---|---|---|
| پایه (Baseline) | 16 | 16 |
| قبل از عمل (Pre-Op) | 20 | 24 |
| حین عمل (Intra-Op) | 33* | 24 |
| 1 ساعت (1 hr) | 23 | 26 |
| 3 ساعت (3 hr) | 39* | 27 |
جراحی دهان استرسزای فیزیولوژیکی قابل توجهی است که سیستم عصبی سمپاتیک را تحریک میکند و منجر به افزایش فعالیت عصبی سمپاتیک و افزایش کاتکولآمینهای (Catecholamines) در گردش میشود. تجویز آرامبخشهایی مانند بنزودیازپین قبل از اقدامات استرسزا، به همراه تشویق بیمار به بیان نگرانیها و ایجاد محیط آرام، میتواند استرس را کاهش دهد.
داروهای کولینومیمتیک (Cholinomimetic Drugs)
کولینومیمتیکها (Cholinomimetics) داروهایی هستند که اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را بر روی گیرندههای سیستم کولینرژیک (Cholinergic System) تقلید (Mimic) میکنند.
انواع داروهای کولینومیمتیک (Types of Cholinomimetic Drugs)
- مستقیم اثر (Direct-acting): مستقیماً بر گیرندههای کولینرژیک اثر میگذارند.
- غیرمستقیم اثر (Indirect-acting): مهارکنندههای استیلکولین استراز (Acetylcholinesterases - AChE inhibitors) هستند که با افزایش سطح استیلکولین، اثرات آن را تشدید میکنند.
استرهای کولین (Choline Esters) (مستقیم اثر)
| استر کولین (Choline ester) | هیدرولیز توسط AChE (Hydrolysis by AChE) | هیدرولیز توسط BuChE (Hydrolysis by BuChE) | اثرات موسکارینی (Muscarinic Actions) | اثرات نیکوتینی (Nicotinic Actions) | عملکرد انتخابی بر (Selective action on) |
|---|---|---|---|---|---|
| استیلکولین (Acetylcholine) | ++ | + | + | + | غیرانتخابی (Nonselective) |
| متاکولین (Methacholine) | + | + | ± | سیستم قلبی عروقی (CVS) | |
| کارباکول (Carbachol) | + | ++ | دستگاه گوارش (g.i.t.), مثانه (bladder) | ||
| بتانکول (Bethanechol) | + | دستگاه گوارش (g.i.t.), مثانه (bladder) |
آنتیکولین استرازها (Anticholinesterases) (غیرمستقیم اثر)
این ترکیبات آنزیم استیلکولین استراز (AChE) را مهار میکنند و به دو دسته تقسیم میشوند:
| برگشتپذیر (Reversible) | برگشتناپذیر (Irreversible) |
|---|---|
| **کارباماتها (Carbamates):** | **کارباماتها (Carbamates):** |
| - فیزوستیگمین (Physostigmine) (Eserine) | - کارباریل (Carbaryl)* (Sevin) |
| - نئوستیگمین (Neostigmine) | - پروپوکسور (Propoxur)* (Baygon) |
| - پیریدوستیگمین (Pyridostigmine) | |
| - ادروفونیوم (Edrophonium) | **ارگانوفسفاتها (Organophosphates):** |
| - ریواستیگمین (Rivastigmine) | - دیفلوس (Dyflos) (DFP) |
| - دونپزیل (Donepezil) | - اکوتیوفیت (Echothiophate) |
| - گالانتامین (Galantamine) | - مالاتیون (Malathion)* |
| **آکریدین (Acridine):** | - دیازینون (Diazinon)* (TIK-20) |
| - تاکرین (Tacrine) | - تابون (Tabun) € |
| - سارین (Sarin) € | |
| - سومان (Soman) € | |
| *حشرهکشها (Insecticides) | |
| €گازهای اعصاب (Nerve gases) برای جنگ شیمیایی (chemical warfare) |
اثرات داروهای کولینومیمتیک بر ارگانها (Effects of Cholinomimetic Drugs on Organs)
| ارگان (Effector) | اثرات آگونیستهای موسکارینی (Effects of Muscarinic Agonists) |
|---|---|
| قلب (میزان، سرعت هدایت) (Heart (rate, conduction velocity)) | کاهش (Decrease) |
| شریانچهها (تون) (Arterioles (tone)) | کاهش (Decrease) |
| فشار خون (Blood pressure) | کاهش (Decrease) |
| اندازه مردمک (Pupil size) | کاهش (Decrease) (میوزیس (Miosis)) |
| ترشح بزاق (Salivation) | افزایش (Increase) |
| ترشح اشک (Lacrimation) | افزایش (Increase) |
| تون برونشیال (Bronchial tone) | افزایش (Increase) (برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction)) |
| روده (حرکت) (Intestine (motility)) | افزایش (Increase) |
| ترشحات دستگاه گوارش (GI secretions) | افزایش (Increase) |
| مثانه ادراری (Urinary bladder) | افزایش (Increase) (انقباض عضله دترسور (detrusor), شل شدن اسفنکتر (Sphincter)) |
| بدن (تون) (Body (tone)) | کاهش (Decrease) |
| اسفنکتر (Sphincter) | کاهش (Decrease) |
کاربردهای بالینی داروهای کولینومیمتیک (Clinical Uses of Cholinomimetic Drugs)
- گلوکوم (Glaucoma): افزایش فشار داخل چشم (Intraocular pressure) که میتواند به عصب بینایی (Optic nerve) آسیب رسانده و منجر به کوری شود. داروهایی مانند پیلوکارپین (Pilocarpine)، کارباکول (Carbachol)، فیزوستیگمین (Physostigmine)، اکوتیوفیت (Echothiophate) با انقباض عضلات اسفنکتر حلقوی چشم، منفذ شلم (Schlemm's canal) را باز کرده و خروج زلالیه (Aqueous humor) را افزایش میدهند و فشار چشم را کاهش میدهند.
- خشکی دهان (Dry mouth / Xerostomia): ناشی از داروهای آنتیموسکارینی (Antimuscarinic)، دیورتیکها (Diuretics)، پرتودرمانی (Irradiation) سر و گردن، آسیب یا بیماری غدد بزاقی (Salivary glands). علائم شامل احساس سوزش، افزایش پوسیدگی دندانی (Dental caries)، بیماری پریودنتال (Periodontal disease)، عدم تحمل پروتزهای دندانی (dentures) و عفونتهای دهانی است. درمان شامل نوشیدن مایعات، مکیدن یخ یا پاستیل بدون قند، آدامس بدون قند، بزاق مصنوعی (Artificial saliva) و داروهایی مانند پیلوکارپین (Pilocarpine) و سویملین (Cevimeline) (M3 انتخابی) است.
مطالعه موردی: خشکی دهان ناشی از سولفیناسین (Case Study: Xerostomia from Solifenacin)
خانم C، بیمار ۶۵ ساله دندانپزشکی، به دلیل مثانه پرکار (Overactive bladder) سولفیناسین (Solifenacin) مصرف میکند که منجر به خشکی چشم و زروستومیا (Xerostomia) شده است. این خشکی دهان به افزایش پوسیدگی دندانی کمک کرده است. تجویز داروهای سیالوگوگ (Sialogogue) مانند پیلوکارپین یا سویملین در این مورد توصیه نمیشود، زیرا سولفیناسین گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) را بلاک میکند و این داروها نیز همین گیرندهها را هدف قرار میدهند. سولفیناسین بین گیرندههای مثانه و غدد بزاقی تمایز قائل نمیشود و تجویز سیالوگوگها اثر سولفیناسین را نیز به خطر میاندازد. بنابراین، در این مورد باید از آگونیستهای گیرنده موسکارینی (Muscarinic receptor agonists) برای تحریک جریان بزاق خودداری کرد.
- احتباس ادراری (Urinary retention): ناشی از آسیب طناب نخاعی (Spinal cord injury)، سزارین (Caesarean section)، نوروپاتی دیابتی (Diabetic neuropathy). درمان با بتانکول (Bethanechol) یا نئوستیگمین (Neostigmine) (بتانکول ارجح است). فیزوستیگمین (Physostigmine) که سد خونی-مغزی (Blood-brain barrier) را رد میکند، توصیه نمیشود.
- میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis): یک بیماری خودایمنی (Autoimmune) که در آن آنتیبادیها (Antibodies) علیه گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptors) در پیوستگاه عصبی-عضلانی (Neuromuscular junction) تولید میشوند و منجر به ضعف عضلانی (Muscle weakness) (مانند پتوزیس (Ptosis)، دیسفونیا (Dysphonia)، دیسفاژی (Dysphagia)، دپرشن تنفسی (Respiratory depression)) میشود. درمان با پیریدوستیگمین (Pyridostigmine) یا نئوستیگمین (Neostigmin) (افزایش استیلکولین در کنار عضله).
- بیماری آلزایمر (Alzheimer's disease): دمانس سالمندی (Senile dementia) یا فراموشی حواس نزدیک به علت افزایش سن، همراه با اختلالات ادراکی (Cognitive dysfunction). فرضیه کولینرژیک (Cholinergic hypothesis) مطرح است. درمان با مهارکنندههای کولیناستراز (Cholinesterase inhibitors) لیپوفیل (Lipophilic) که بر CNS اثر میکنند (مانند دونپزیل (Donepezil)، تاکرین (Tacrine)، ریواستیگمین (Rivastigmin)، گالانتامین (Galantamine)). عوارض جانبی شایع شامل تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting) است.
- ترک سیگار (Smoking cessation): وارنیکلین (Varenicline) (یک آگونیست جزئی نیکوتینی (partial nicotinic agonist)) با آزاد کردن دوپامین (Dopamine) در مراکز پاداش (Reward centers) مغز (سیستم لیمبیک (Limbic system) و ناحیه تگمنتال شکمی (Ventral Tegmental Area - VTA))، میل به مصرف سیگار را کاهش میدهد. (دوز اولیه: ۵۰۰ میکروگرم یک بار در روز برای ۳ روز، سپس ۵۰۰ میکروگرم دو بار در روز برای ۴ روز، سپس ۱ میلیگرم دو بار در روز برای ۱۱ هفته).
موارد منع مصرف داروهای کولینومیمتیک (Contraindications of Cholinomimetic Drugs)
- آسم برونشیال (Bronchial asthma) (خطر برونکواسپاسم (Bronchospasm)).
- پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) (افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial fibrillation)).
- انسداد دستگاه گوارش (Gastrointestinal tract obstruction) یا مجاری ادراری (Urinary tract obstruction) (خطر پارگی).
- بیماری شدید قلبی (Severe cardiac disease).
- زخم پپتیک (Peptic ulcer).
عوارض جانبی داروهای کولینومیمتیک (Adverse Effects of Cholinomimetic Drugs)
علائم مسمومیت با ترکیبات کولینرژیک (Cholinergic Poisoning) (مانند گازهای اعصاب (Nerve gases) یا ارگانوفسفاتها (Organophosphates) که استیلکولین استراز (AChE) را مهار میکنند) با مخفف DUMBELS شناخته میشود:
- Diarrhea (اسهال)
- Urination (ادرار کردن)
- Miosis (تنگی مردمک)
- Bronchoconstriction (تنگی برونش)
- Excitation (تحریک) (عضلات اسکلتی و CNS)
- Lacrimation (اشکریزش)
- Salivation (ترشح بزاق) و Sweating (تعریق)
سدیشن (Sedation) نیز میتواند از عوارض باشد.
مسمومیت با گازهای اعصاب (مانند سومان (Soman) یا سارین (Sarin)) بسیار خطرناک است. اثرات موسکارینی (Muscarinic effects) با آتروپین (Atropine) درمان میشوند (تا ایجاد میدریاز (Mydriasis)). اما عامل اصلی مرگ، اثرات نیکوتینی (Nicotinic effects) (دپرشن مرکز تنفسی در ساقه مغز (Brainstem) و فلج دیافراگم (Diaphragm)) است که با اکسایمها (Oximes) مانند پرالیدوکسایم (Pralidoxime)، اوبیدوکسایم (Obidoxime)، توکسوگونین (Toxogonin) درمان میشود. اکسایمها باید سریعاً قبل از پدیده ایجینگ (Aging) (اتصال برگشتناپذیر ارگانوفسفات به آنزیم) تجویز شوند.
داروهای بلاککننده کولینوسپتور و بازسازندههای کولیناستراز (Cholinoceptor Blockers & Cholinesterase Regenerators)
این داروها اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را بر روی گیرندههای سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic System) آنتاگونیزه (Antagonize) میکنند و آنتاگونیستهای فارماکولوژیک (Pharmacologic antagonists) استیلکولین هستند.
تقسیمبندی آنتاگونیستهای گیرندههای کولینی (Classification of Cholinergic Receptor Antagonists)
بر اساس طیف اثر به دو دسته تقسیم میشوند:
- عوامل آنتیموسکارینی (Antimuscarinic agents):
- غیرانتخابی (Nonselective): تمامی پنج زیرگروه M1 تا M5 را مهار میکنند. مانند آتروپین (Atropine)، دیسیکلومین (Dicyclomine)، بایپریدن (Biperiden)، تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl)، اورفنادرین (Orphenadrine)، کلیدینیوم (Clidinium) (کلیدینیوم سی (Clidinium-C)).
- انتخابی (Selective): زیرگروههای خاصی از گیرندههای موسکارینی را مهار میکنند. مانند پیرنزپین (Pirenzepine) (M1)، تولترودین (Tolterodine) (M3)، هیوسین (Hyoscine) (M2)، متوکلوپرامید (Metoclopramide) (M2).
- عوامل آنتینیکوتینی (Antinicotinic agents):
- بلاککنندههای گانگلیون (Ganglion blockers): در گذشته برای پرفشاری خون (Hypertension) در شرایط اورژانس (Emergency) استفاده میشدند (مانند تریمتافان (Trimethaphan)).
- بلاککنندههای پیوستگاه عصبی-عضلانی (Neuromuscular junction blockers): در جراحیها به عنوان شلکنندههای عضلانی (Muscle relaxants) کاربرد فراوان دارند.
نکته مهم: اثرات آنتیکولینرژیک داروهای دیگر (Important Note: Anticholinergic Effects of Other Drugs)
بسیاری از آنتیهیستامینها (Antihistamines)، آنتیسایکوتیکها (Antipsychotics) و آنتیدپرسانتها (Antidepressants) اثرات آنتیکولینرژیک دارند. این موضوع در دندانپزشکی اهمیت دارد، مثلاً تجویز دیفنهیدرامین (Diphenhydramine) به یک بیمار مسن با هایپرپلازی پروستات (Prostatic hyperplasia) یا گلوکوم (Glaucoma) میتواند منجر به احتباس ادراری (Urinary retention) شود. همچنین، تداخل پرومتازین (Promethazine) (آلفا ۱ بلاکر) با آلفا بلاکرهای (Alpha blocker) دیگر (مانند پرازوسین (Prazosin)) میتواند افت فشار خون (Hypotension) را تشدید کند.
فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آنتیموسکارینیها (Antimuscarinic Pharmacokinetics & Pharmacodynamics)
- مکانیسم عمل (Mechanism of Action): بلاک برگشتپذیر (Reversible blockade) کولینوسپتورها (Cholinoceptors) به صورت رقابتی (Competitive).
- حساسیت ارگانها (Organ Sensitivity): حساسیت ارگانها به آنتاگونیستهای موسکارینی (Muscarinic antagonists) یکسان نیست و به تراکم گیرندههای موسکارینی بستگی دارد:
| پاسخ (Response) | دوز (Dose) |
|---|---|
| ترشح (بزاق، عرق، برونشیال) (Secretion (saliva, sweat, bronchial)) | کم (Low) |
| میدریاز (Mydriasis)، فلج تطابق (Cycloplegia)، تاکیکاردی (Tachycardia) | متوسط (Medium) |
| از دست دادن کنترل پاراسمپاتیک مثانه ادراری و عضلات صاف دستگاه گوارش (Loss of parasympathetic control of urinary bladder and gastrointestinal smooth muscle) | متوسط به بالا (Medium to High) |
| مهار ترشح اسید معده (Inhibition of gastric secretion) | بالا (High) |
اثرات آنتیموسکارینیها بر ارگانها (Effects of Antimuscarinics on Organs)
- چشم (Eye):
- میدریاز (Mydriasis) (گشاد شدن مردمک) و فلج تطابق (Cycloplegia) (اختلال در دید نزدیک) (به دلیل عصبدهی دوگانه (Dual innervation) مردمک).
- کاهش ترشحات اشک (Tear secretions) (خشکی چشم، سندی آیز (Sandy eyes)). درمان با اشک مصنوعی (Artificial tears).
- سیستم تنفسی (Respiratory tract): شل شدن عضلات صاف (Relaxation of smooth muscle) و کاهش مقاومت مجاری هوایی (airway resistance) (برونکودیلاتاسیون (Bronchodilation)).
- غدد بزاقی (Salivary glands): خشکی دهان (Xerostomia) (کاهش ترشحات بزاق به صورت وابسته به دوز).
- دستگاه گوارش (Gastrointestinal tract): مهار حرکات (Inhibition of motility) (یبوست (Constipation)). ترشح اسید معده (Gastric acid secretion) تنها در دوزهای بسیار بالا مهار میشود.
- سیستم قلبی عروقی (Cardiovascular system): افزایش ضربان قلب (Heart rate) (تاکیکاردی (Tachycardia)).
- دستگاه ادراری تناسلی (Genitourinary tract): شل شدن حالبها (Ureters) و مثانه ادراری (Urinary bladder) (عضله دترسور (detrusor))، انقباض اسفنکتر (Sphincter) و تریگون (Trigone) توسط آتروپین (Atropine) (احتباس ادراری (Urinary retention)).
- دمای بدن (Body temperature): سرکوب تعریق (Suppress sweating) (تب (Fever)). توقف تعریق در نوزادان زیر شش ماه (Immature sweat glands) خطرناک است و میتواند منجر به هایپرترمی (Hyperthermia) شود. (درمان کولیک (Colic) در نوزادان با آنتیکولینرژیکها میتواند هایپرترمی ایجاد کند. درمان هایپرترمی با کیسه یخ (Ice bag) و جلوگیری از تشنج (Seizure) با دیازپام (Diazepam)).
- مدولا و مراکز بالاتر مغزی (Medulla and higher cerebral centers): خوابآلودگی (Drowsiness)، سدیشن (Sedation)، سرخوشی (Euphoria)، فراموشی (Amnesia). در دوزهای بالا میتواند باعث هیجان (Excitement)، بیقراری (Restlessness)، توهم (Hallucinations) و دلیریوم (Delirium) شود.
کاربردهای بالینی آنتیموسکارینیها (Clinical Uses of Antimuscarinics)
- بیماری پارکینسون (Parkinson's disease): بیپریدن (Biperiden)، بنزتروپین (Benztropine)، تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl).
- بیماری حرکت (Motion sickness) و دریازدگی (Seasickness): اسکوپولامین (Scopolamine) (هیوسین (Hyoscine)).
- اختلالات تنفسی (Respiratory Disorders):
- داروی قبل از عمل (Preoperative medication) (کاهش ترشحات مجاری هوایی، سدیشن).
- بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD): ایپراتروپیوم (Ipratropium)، تیوتروپیوم (Tiotropium).
- اختلالات قلبی عروقی (Cardiovascular Disorders): برادیکاردی سینوسی (Sinus bradycardia) (آتروپین (Atropine)).
- اختلالات دستگاه گوارش (Gastrointestinal Disorders):
- درمان زخم پپتیک (Peptic ulcer).
- اثرات ضد اسهال (Antidiarrhea) و ضد اسپاسم (Antispasmodic) (اسکوپولامین (Scopolamine)، آتروپین (Atropine)، دیفنوکسیلات (Diphenoxylate) (خانواده اوپیوئیدها (Opioids) که آتروپین نیز دارد)).
- اختلالات ادراری (Urinary Disorders): بیاختیاری ادرار (Urinary incontinence)، مثانه پرکار (Overactive Bladder Syndrome)، فوریت ادراری (Urinary urgency)، بیاختیاری استرسی (Stress incontinence) (سندروم در (Door syndrome)). درمان با اکسیبوتینین (Oxybutynin) (غیرانتخابی (Non-selective))، تولترودین (Tolterodine) (M3 انتخابی)، فزوترودین (Fesoterodine)، داریفناسین (Darifenacin)، سالیفناسین (Solifenacin).
- مسمومیت کولینرژیک (Cholinergic Poisoning): آتروپین (Atropine) برای مقابله با اثرات موسکارینی (Muscarinic effects).
- هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis): در صورت عدم کنترل با سایر روشها، میتوان از آنتیکولینرژیکها با دوز کم استفاده کرد (به دلیل تراکم بالای گیرندههای موسکارینی در غدد عرق). (غدد عرق ترمورگولاتوری (Thermoregulatory) سمپاتیک کولینرژیک هستند، غدد آپوکرین (Apocrine) در استرس فعال میشوند و در کنترل دما نقش ندارند).
- اختلالات چشمپزشکی (Ophthalmologic Disorders): اندازهگیری خطاهای انکساری (refractive errors) در کودکان.
عوارض جانبی آنتیموسکارینیها (Adverse Effects of Antimuscarinic Agents)
- خشکی دهان (Dry mouth)
- میدریاز (Mydriasis)
- تاکیکاردی (Tachycardia)
- تب (Fever) (به ویژه در کودکان زیر ۶ ماه به دلیل توقف تعریق و خطر هایپرترمی).
- یبوست (Constipation)
- احتباس ادراری (Urinary Retention)
- گیجی (Confusion)، سردرد (Headache)، سرگیجه (Dizziness)
- خوابآلودگی (Drowsiness)، سدیشن (Sedation)، سرخوشی (Euphoria)، فراموشی (Amnesia) (در دوزهای پایین).
- هیجان (Excitement)، بیقراری (Restlessness)، توهم (Hallucinations)، دلیریوم (Delirium) (در دوزهای بالا).
- درمان مسمومیت با آنتیموسکارینیها: فیزوستیگمین (Physostigmine)، پتو (cooling blanket)، دیازپام (Diazepam).
موارد منع مصرف آنتیموسکارینیها (Contraindications of Antimuscarinic Agents)
- گلوکوم (Glaucoma).
- هایپرپلازی پروستات (Prostatic hyperplasia).
- انسداد یا احتباس ادراری (Urinary Obstruction or Retention) یا روده (Intestinal Obstruction).
- بیماری قلبی عروقی (Cardiovascular Disease).
داروهای سمپاتومیمتیک (Sympathomimetics) (آگونیستهای آدرنرژیک (Adrenergic Agonists))
این داروها اثرات سیستم سمپاتیک (Sympathetic System) را تقلید میکنند.
مکانیسم عمل (Mode of Action)
| مستقیم اثر (Direct-acting) | مختلط اثر (Mixed-acting) | غیرمستقیم اثر (Indirect-acting) |
|---|---|---|
| **انتخابی (Selective):** | افدرین (Ephedrine) | **عوامل آزادکننده (Releasing Agents):** |
| - α1-فنیلافرین (Phenylephrine) | - آمفتامین (Amphetamine) | |
| - α2-کلونیدین (Clonidine) | - تیرامین (Tyramine) | |
| - β1-دوبوتامین (Dobutamine) | **مهارکنندههای بازجذب (Uptake Inhibitors)*:** | |
| - β2-تربوتالین (Terbutaline) | - کوکائین (Cocaine) | |
| **غیرانتخابی (Nonselective):** | **مهارکنندههای MAO/COMT*:** | |
| - α1α2-اکسیمتازولین (Oxymetazoline) | - پارژیلین (Pargyline) | |
| - α1α2β1β2-اپینفرین (Epinephrine) | - انتاکاپون (Entacapone) | |
| - α1α2β1-نوراپینفرین (Norepinephrine) | ||
| - β1β2-ایزوپروترنول (Isoproterenol) |
شیمی (Chemistry)
- کاتکولآمینها (Catecholamines): اپینفرین (Epinephrine)، نوراپینفرین (Norepinephrine)، دوپامین (Dopamine) (درونزا (endogenous))، ایزوپروترنول (Isoproterenol) (سنتتیک (synthetic)).
- مدت اثر کوتاه (Short duration of action).
- وارد CNS نمیشوند (Do not enter the CNS).
- در مصرف خوراکی غیرفعال (Inactive when given by oral route).
- غیرکاتکولآمینها (Non-catecholamines): فنیلافرین (Phenylephrine)، متوکسامین (Methoxamine)، آمفتامین (Amphetamine)، افدرین (Ephedrine).
- مدت اثر طولانی (Long duration of action).
- وارد CNS میشوند (Enter the CNS).
- در مصرف خوراکی فعال (Orally active).
اثرات اصلی واسطه شده توسط آدرنورسپتورهای آلفا و بتا (Major Effects Mediated by α- and β-Adrenoceptors)
| α1 | α2 | β1 | β2 |
|---|---|---|---|
| وازوکانستریکشن (Vasoconstriction) | مهار آزادسازی نوراپینفرین (Inhibition of norepinephrine release) | تاکیکاردی (Tachycardia) | وازودیلاتاسیون (Vasodilation) |
| افزایش مقاومت محیطی (Increased peripheral resistance) | مهار آزادسازی استیلکولین (Inhibition of acetylcholine release) | افزایش لیپولیز (Increased lipolysis) | کاهش مقاومت محیطی (Decreased peripheral resistance) |
| افزایش فشار خون (Increased blood pressure) | مهار آزادسازی انسولین (Inhibition of insulin release) | افزایش انقباض میوکارد (Increased myocardial contractility) | برونکودیلاتاسیون (Bronchodilation) |
| میدریاز (Mydriasis) | افزایش آزادسازی رنین (Increased release of renin) | افزایش گلیکوژنولیز عضلانی و کبدی (Increased muscle and liver glycogenolysis) | |
| افزایش بسته شدن اسفنکتر داخلی مثانه (Increased closure of internal sphincter of the bladder) | افزایش آزادسازی گلوکاگون (Increased release of glucagon) | ||
| شل شدن عضلات صاف رحم (Relaxed uterine smooth muscle) |
کاربردهای بالینی سمپاتومیمتیکها (Clinical Uses of Sympathomimetics)
- آنافیلاکسی (Anaphylaxis): یک واکنش آلرژیک (allergic reaction) شدید و تهدیدکننده حیات. در دندانپزشکی میتواند ناشی از تجویز دارو، لاتکس (Latex) در دستکشهای جراحی، افزودنیها (Additives) و مواد جانبی (excipients) در غذاها و داروها (مانند روغن بادام زمینی (peanut oil)) باشد. علائم شامل پاراستزی (Parasthesia)، برافروختگی (flushing)، تورم صورت (swelling of face)، خارش عمومی (Generalized itching)، برونکواسپاسم (Bronchospasm) و لارنگواسپاسم (laryngospasm)، نبض سریع و ضعیف (Rapid weak pulse) همراه با افت فشار خون (fall in blood pressure) و رنگپریدگی (pallor)، و در نهایت ایست قلبی (cardiac arrest) است.
- مدیریت آنافیلاکسی:
- تأمین راه هوایی (Securing the airway).
- بازگرداندن فشار خون (Restoration of blood pressure) (خواباندن بیمار به پشت و بالا بردن پاها).
- تزریق آدرنالین/اپینفرین (Adrenaline/epinephrine injection): ۵۰۰ میکروگرم عضلانی (i.m.) (۰.۵ میلیلیتر تزریق آدرنالین ۱:۱۰۰۰) یا ۳۰۰ میکروگرم (۰.۳ میلیلیتر تزریق آدرنالین ۱:۱۰۰۰) برای خودتزریقی. دوز در صورت لزوم هر ۵ دقیقه بر اساس فشار خون، نبض و عملکرد تنفسی تکرار میشود.
- کاربردهای در دندانپزشکی (Therapeutic uses in dentistry):
- در محلولهای بیحسکننده موضعی (Local anesthetic solutions): اپینفرین (Epinephrine) (با لیدوکائین (Lidocaine))، لِوُونوردِفرین (Levonordefrin) (با مپیواکائین (Mepivacaine)).
- حداکثر غلظت توصیه شده وازوکانستریکتور: ۱:۱۰۰,۰۰۰ اپینفرین.
- برای جراحی پریودنتال (Periodontal surgery): ۱:۵۰,۰۰۰ اپینفرین.
- دوز کل آدرنالین نباید از ۵۰۰ میکروگرم یا ۷ میلیگرم بر کیلوگرم تجاوز کند.
- مزایای وازوکانستریکتورها با بیحسکنندههای موضعی:
- طولانی کردن مدت بیحسی موضعی (Prolong the duration of local anesthesia).
- به حداقل رساندن سمیت سیستمیک (Minimize systemic toxicity).
- کاهش خونریزی (Reduce blood loss) مرتبط با اقدامات جراحی.
- عوارض جانبی و ملاحظات:
- تجویز مکرر (Repeated administration) میتواند منجر به نکروز بافت (Tissue necrosis) و میکرو اسکارینگ (microscarring) شود.
- بیحسکنندههای موضعی با وازوکانستریکتورها با شرایط ایسکمیک (Ischemic conditions) پالپ (pulp) و استخوان آلوئولار (alveolar bone) مرتبط هستند که دومی با افزایش شیوع استئیت (osteitis) پس از کشیدن دندان همراه است.
- آسیب بافت موضعی (Local tissue damage) در محل تزریق با وجود وازوکانستریکتورها مرتبط یا تشدید میشود.
- جایگزین: محلولهای بیحسکننده موضعی بدون وازوکانستریکتور (مانند ۳% مپیواکائین (mepivacaine)) میتوانند بیحسی موضعی مؤثر بالینی، به ویژه برای بلاک عصبی (nerve block) فراهم کنند.
مطالعه موردی: وازوکانستریکتورها در دندانپزشکی (Case Study: Vasoconstrictors in Dentistry)
خانم B، بیمار مسن با بیماری گریوز (Graves disease) (هایپرتیروئیدیسم (hyperthyroidism)) و فشار خون بالا (hypertension) خفیف، نگران استفاده از "داروی فشار خون" (وازوکانستریکتور) در بیحسی دندانپزشکی و خطر حمله قلبی (heart attack) است. مطالعات نشان دادهاند که حتی مقادیر کم وازوکانستریکتور در دندانپزشکی، کاتکولآمینهای پلاسما را افزایش داده و بر عملکرد قلب تأثیر میگذارد. تزریق لیدوکائین با اپینفرین ۱:۱۰۰,۰۰۰ میتواند اپینفرین در گردش را افزایش دهد. انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) و انجمن دندانپزشکی آمریکا (American Dental Association) توصیه میکنند که وازوکانستریکتورها باید با احتیاط فراوان، برای کوتاه کردن پروسیجر یا افزایش عمق بیحسی، با اجتناب از تزریق داخل عروقی (intravascular injection) و با حداقل دوز ممکن استفاده شوند.
- نارکولپسی (Narcolepsy): آمفتامین (Amphetamine)، دکستروآمفتامین (Dextroamphetamine)، متآمفتامین (Methamphetamine).
- اختلال نقص توجه و بیشفعالی (ADHD): دکستروآمفتامین (Dextroamphetamine)، متیلفنیدات (Methylphenidate)، پمولین (Pemoline).
- کاهش وزن (Weight Reduction) (آنورکسیانت (Anorexiant)): فنترمین (Phentermine)، دکستروآمفتامین (Dextroamphetamine)، مازیندول (Mazindole)، سیبوترامین (Sibutramine).
- شوک (Shock): دوبوتامین (Dobutamine)، دوپامین (Dopamine).
- افت فشار خون (Hypotension) (آگونیست آلفا مستقیم اثر (direct acting alpha agonist)): نوراپینفرین (NE)، اپینفرین (EN)، متوکسامین (Methoxamine)، میدودرین (Midodrine) (برای افت فشار خون وضعیتی مزمن (chronic orthostatic hypotension)).
- پرفشاری خون (Hypertension): کلونیدین (Clonidine) (آگونیست α2).
- ایست قلبی (Cardiac arrest): ایزوپروترنول (Isoproterenol)، اپینفرین (EN).
- ضد احتقان بینی (Nasal Decongestant): فنیلافرین (Phenylephrine)، نافازولین (Naphazoline).
- اختلالات چشمپزشکی (Ophthalmic Disorders):
- ضد احتقان (Decongestant) و میدریاتیک (mydriatic): فنیلافرین (Phenylephrine)، نافازولین (Naphazoline)، اپینفرین (Epinephrine).
- آگونیست α2 برای گلوکوم (glaucoma): آپراکلونیدین (Apraclonidine)، بریمونیدین (Brimonidine).
- آسم (Asthma) (آگونیست β2):
- درمان: تربوتالین (Terbutaline)، سالبوتامول (Salbutamol) (۲ پاف، ۱۰۰ میکروگرم).
- پیشگیری (Prophylaxis): سالمترول (Salmeterol)، فورموترول (Formoterol).
- زایمان زودرس (Premature Labor) (آگونیست β2): تربوتالین (Terbutaline)، ایزوکسوپرین (Isoxuprine).
عوارض جانبی سمپاتومیمتیکها (Adverse Effects of Sympathomimetics)
- کاتکولآمینها (Catecholamines) (محیطی): وازوکانستریکشن (Vasoconstriction) (α1)، آریتمی قلبی (Cardiac arrhythmias) (β1)، انفارکتوس میوکارد (MI) (β1)، خونریزی (Hemorrhage)، لرزش (Tremor) (β2).
- سایر سمپاتومیمتیکها: عصبانیت (Nervousness)، بیاشتهایی (Anorexia)، بیخوابی (Insomnia) (دوز کم)، اضطراب (Anxiety)، پرخاشگری (aggressiveness).
- عمومی: آریتمی (Arrhythmias)، سردرد (Headache)، بیشفعالی (Hyperactivity)، بیخوابی (Insomnia)، تهوع (Nausea)، لرزش (Tremors).
آنتاگونیستهای گیرنده آدرنرژیک (Adrenergic Receptor Antagonists)
تقسیمبندی (Classification)
- بلاککنندههای آلفا (Alpha blockers)
- بلاککنندههای بتا (Beta blockers)
داروهای بلاککننده آلفا (Alpha Blocking Drugs)
اثرات (Effects)
- اثرات قلبی عروقی (Cardiovascular Effects): کاهش مقاومت عروقی محیطی (PVR) و فشار خون (BP). پدیده اپینفرین ریورسال (Epinephrine reversal) (کاهش فشار خون به جای افزایش آن در حضور بلاککنندههای آلفا و اپینفرین).
- سایر اثرات: میوزیس (Miosis)، گرفتگی بینی (nasal stuffiness).
کاربردهای بالینی (Clinical Uses)
- فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma): توموری در مدولای آدرنال (adrenal medulla) که مخلوطی از اپینفرین (EN) و نوراپینفرین (NE) آزاد میکند و منجر به فشار خون بالا (Hypertension)، تپش قلب (palpitation)، سردرد (headache)، تعریق (sweating) میشود. درمان با فنوکسیبنزامین (Phenoxybenzamine)، فنتولامین (Phentolamine).
- اورژانسهای هایپرتانسیو (Hypertensive Emergencies): فنتولامین (Phentolamine)، لابتالول (Labetolol) (بلاککننده آلفا و بتا).
- پرفشاری خون مزمن (Chronic Hypertension) (آلفا انتخابی (alpha selective)): پرازوسین (Prazosin)، ترازوسین (Terazosin).
- بیماری عروق محیطی (Peripheral Vascular Disease) (پدیده رینود (Raynaud's phenomenon)): پرازوسین (Prazosin)، فنوکسیبنزامین (Phenoxybenzamine).
- انسداد ادراری (Urinary Obstruction): هایپرپلازی خوشخیم پروستات (Benign Prostatic Hyperplasia - BPH). درمان با تامسولوسین (Tamsulosin) (بلاککننده α1A)، پرازوسین (Prazosin)، ترازوسین (Terazosin).
- اختلال عملکرد جنسی مردان (Male Sexual Dysfunction): فنتولامین (Phentolamine) + پاپاورین (papaverine)، یوهیمبین (Yohimbine).
عوارض جانبی (Adverse Effects)
- افت فشار خون وضعیتی (Orthostatic Hypotension).
- تاکیکاردی (Tachycardia).
- آنژین صدری (Angina pectoris).
- تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting).
- سرگیجه (Dizziness) و سردرد (headache).
- اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction).
داروهای بلاککننده بتا (Beta Blocking Drugs)
تقسیمبندی (Classification)
- آنتاگونیست β1 (β1 antagonist): آتنولول (Atenolol)، متوپرولول (Metoprolol)، بتاکسولول (Betaxolol).
- آنتاگونیست بتا و آلفا (Beta and alpha antagonist): لابتالول (Labetolol)، کارودیلول (Carvedilol)، بوسیندولول (Bucindolol).
- آنتاگونیست بتا غیرانتخابی (Nonselective beta antagonist): پروپرانولول (Propranolol)، تیمولول (Timolol)، پیندولول (Pindolol).
- فعالیت بیحسکننده موضعی (Local anesthetic activity): پروپرانولول (Propranolol)، آسهبوتولول (Acebutolol).
اثرات پروپرانولول (Propranolol Actions)
- برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction) (β2).
- وازوکانستریکشن محیطی رفلکسی (Reflex peripheral vasoconstriction).
- افزایش احتباس سدیم (Increased Na+ sodium retention).
- کاهش ضربان قلب (Rate)، نیروی انقباضی (Force) و برونده قلبی (Cardiac output).
کاربردهای بالینی (Clinical Uses)
- پرفشاری خون (Hypertension).
- بیماری ایسکمیک قلبی (Ischemic Heart Disease): تیمولول (Timolol)، پروپرانولول (Propranolol)، متوپرولول (Metoprolol).
- آریتمیهای قلبی (Cardiac Arrhythmias): تاکیکاردی سینوسی (Sinus tachycardia)، ضربانهای اکتوپیک (ectopic beats) (پروپرانولول (propranolol)، سوتالول (sotalol)، اسملول (esmolol)).
- کاردیومیوپاتی انسدادی (Obstructive cardiomyopathy).
- نارسایی احتقانی قلب (CHF): کارودیلول (Carvedilol)، بیزوپرولول (Bisoprolol)، متوپرولول (Metoprolol).
- گلوکوم (Glaucoma) (زاویه باز (open-angle)): تیمولول (Timolol)، بتاکسولول (Betaxolol)، لِووبونولول (Levobunolol).
- پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism): تاکیکاردی فوق بطنی (Supraventricular tachycardia)، مهار تبدیل T4 به T3.
- بیماریهای نورولوژیک (Neurological Diseases):
- میگرن (Migraine): متوپرولول (Metoprolol)، آتنولول (Atenolol)، پروپرانولول (Propranolol).
- تظاهرات سوماتیک اضطراب (Somatic manifestation of anxiety): پروپرانولول (Propranolol).
- ترک الکل (Alcohol withdrawal): پروپرانولول (Propranolol).
سمیت و عوارض جانبی (Toxicity and Adverse Effects)
- برادیکاردی (Bradycardia).
- بلاک AV (AV blockade).
- نارسایی احتقانی قلب (CHF).
- هیپوگلیسمی (Hypoglycemia).
- حمله آسم (Asthma attack).
- سدیشن (Sedation).
- خستگی (Fatigue).
- برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction).
- اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction).
- آریتمی (Arrhythmias) (پس از قطع ناگهانی (upon abrupt withdrawal)).
منابع (References)
- Essentials of Pharmacology for Dentistry, 3rd Edition, 2016 (chapters 5,6)
- Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 7th edition, 2017 (chapters 5-8)
Cholinergic System: Agonists (Cholinomimetics)
سیستم کولینرژیک: آگونیستها (Cholinomimetics)
کولینومیمتیکها (Cholinomimetics) داروهایی هستند که اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را روی گیرندههای سیستم تقلید میکنند.
انتقال پیام در سیستم کولینرژیک (Cholinergic Transmission)
انتقال پیام در طول رشته عصبی (nerve fiber) به صورت الکتریکی (Electrically) و از یک عصب به عصب دیگر یا از عصب به ارگان (organ) به صورت شیمیایی (Chemically) توسط نوروترنسمیترها (Neurotransmitters) اتفاق میافتد.
نوروترنسمیتر (Neurotransmitter) ترکیباتی هستند که منجر به انتقال پیام از یک عصب به عصب دیگر در سیستم اتونوم (Autonomic System) یا از عصب به تارگت (target) یا ارگان (organ) میشوند.
نوروترنسمیتر رشتههای پریگنگیلیونی (Preganglionic neurons) در سیستم سمپاتیک (Sympathetic) و پاراسمپاتیک (Parasympathetic) استیلکولین (Acetylcholine) است.
نوروترنسمیتر رشتههای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons) در سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic) استیلکولین (Acetylcholine) است. اگر از رشتههای پستگنگیلیونی در سیستم اعصاب اتونومیک (Autonomic Nervous System) استیلکولین آزاد شود، سیستم کولینرژیک (Cholinergic) نامیده میشود.
استثنائات: از رشتههای پستگنگیلیونی سمپاتیک (Sympathetic postganglionic) در عروق عضلات اسکلتی (Skeletal muscle vessels) و غدد عرق (Sweat glands) (مسئول تنظیم درجه حرارت) نیز استیلکولین (Acetylcholine) آزاد میشود که به این نورونها سمپاتیک کولینرژیک (Sympathetic Cholinergic) میگویند. همچنین از انتهای اعصاب سوماتیک (Somatic nerves) نیز استیلکولین آزاد میشود.
سنتز استیلکولین (Acetylcholine): از استیلکوآنزیم ای (Acetyl-CoA) و کولین (Choline) تحت تأثیر کولین استیل ترنسفراز (Choline acetyltransferase).
ذخیرهسازی استیلکولین (Acetylcholine): در وزیکولها (Vesicles) ذخیره میشود. وزامیکول (Vesamicol) میتواند ذخیرهسازی آن را مهار کند.
آزادسازی استیلکولین (Acetylcholine): از طریق اگزوسایتوزیس (Exocytosis) وابسته به کلسیم (Calcium) اتفاق میافتد. تحریک عصب منجر به ورود کلسیم و آزادسازی استیلکولین میشود.
نکته بالینی: بوتولینوم توکسین (Botulinum Toxin)
بوتولینوم توکسین (Botulinum toxin) که از کلستریدیوم بوتولینوم (Clostridium botulinum) به دست میآید، به پروتئینهای غشای وزیکول (vesicle membrane) متصل شده و آزادسازی استیلکولین (Acetylcholine) را کاهش میدهد. این کاهش منجر به فلج (Paralysis) عضلانی میشود. کاربردهای آن شامل زیبایی (کاهش چین و چروک - wrinkle)، نورولوژی (Neurology) (در اسپاستیسیتی - Spasticity، سردردهای میگرنی - Migraine headaches)، کنترل ترشحات عرق (Sweat secretions) و بیاختیاری ادرار (Urinary incontinence) است. مصرف مکرر آن میتواند منجر به تولید آنتیبادی (Antibody) و کاهش اثربخشی شود.
خاتمه اثر استیلکولین (Acetylcholine): تحت تأثیر آنزیم استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) در شکاف سیناپسی (Synaptic cleft) و بوتیریلکولین استراز (Butyrylcholinesterase) یا سودوکولین استراز (Pseudocholinesterase) در پلاسما (plasma) متابولیزه میشود. مهار این آنزیمها باعث افزایش استیلکولین در شکاف سیناپسی و ایجاد اثرات کولینرژیک میشود.
گیرندههای کولینرژیک (Cholinoceptors)
در سیستم اتونوم (Autonomic System) دو دسته گیرنده کولینرژیک (Cholinoceptor) وجود دارد: گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) و گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptors).
گیرندههای موسکارینی (Muscarinic Receptors)
این گیرندهها از نوع جیپروتئین کاپل رسپتور (G-protein coupled receptor - GPCR) هستند و پنج زیرگروه (subtype) دارند: M1, M2, M3, M4, M5. شناخت پراکندگی این گیرندهها در ارگانهای مختلف برای درک اثرات داروها مهم است.
نامگذاری: به دلیل حساسیت به موسکارین (Muscarine) که از قارچ (mushroom) به دست میآید.
پراکندگی: قلب (Heart)، اندوتلیوم عروقی (Vascular endothelium)، عضلات صاف (Smooth muscles)، غدد اگزوکرین (Exocrine glands).
گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic Receptors)
این گیرندهها کانالهای یونی وابسته به لیگاند (Ligand-gated ion channels) هستند.
پراکندگی: در گانگلیونهای (Ganglions) سیستم سمپاتیک (Sympathetic) و پاراسمپاتیک (Parasympathetic) (گیرندههای Nn) و در پیوستگاههای عصبی-عضلانی (Neuromuscular junctions) (گیرندههای Nm یا Muscular) یافت میشوند.
نامگذاری: به دلیل تحریک شدن توسط نیکوتین (Nicotine) که از تنباکو (Tobacco) به دست میآید.
طبقهبندی داروهای کولینومیمتیک (Cholinomimetic Drugs)
مستقیماثر (Direct-acting)
این داروها مستقیماً بر روی گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) یا نیکوتینی (Nicotinic receptors) اثر میگذارند.
| Choline ester (استر کولین) | Hydrolysis by AChE (هیدرولیز توسط AChE) | Hydrolysis by BuChE (هیدرولیز توسط BuChE) | Actions: Muscarinic (اثرات: موسکارینی) | Actions: Nicotinic (اثرات: نیکوتینی) | Selective action on (اثر انتخابی بر) |
|---|---|---|---|---|---|
| Acetylcholine (استیلکولین) | ++ | + | + | + | Nonselective (غیراختصاصی) |
| Methacholine (متاکولین) | + | + | ± | CVS (سیستم قلبی-عروقی) | |
| Carbachol (کارباکول) | + | ++ | g.i.t., bladder (دستگاه گوارش، مثانه) | ||
| Bethanechol (بتانکول) | + | g.i.t., bladder (دستگاه گوارش، مثانه) |
غیرمستقیماثر (Indirect-acting) - آنتیکولیناسترازها (Anticholinesterases)
این داروها با مهار آنزیم استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) باعث افزایش سطح استیلکولین (Acetylcholine) در شکاف سیناپسی (Synaptic cleft) میشوند.
برگشتپذیر (Reversible):
- کارباماتها (Carbamates): فیزوستیگمین (Physostigmine) (Eserine), نئوستیگمین (Neostigmine), پیریدوستیگمین (Pyridostigmine), ادروفونیوم (Edrophonium).
- آکریدین (Acridine): تاکرین (Tacrine).
- سایر: ریواستیگمین (Rivastigmine), دونپزیل (Donepezil), گالانتامین (Galantamine).
برگشتناپذیر (Irreversible):
- کارباماتها (Carbamates): کارباریل (Carbaryl)* (Sevin), پروپوکسور (Propoxur)* (Baygon) (*حشرهکشها - Insecticides).
- ارگانوفسفاتها (Organophosphates): دیفلوس (Dyflos (DFP)), اکوتیوفیت (Echothiophate), مالاتیون (Malathion), دیازینون (Diazinon) (TIK-20) (*حشرهکشها - Insecticides).
- گازهای اعصاب (Nerve gases) (برای جنگ شیمیایی - for chemical warfare): تابون (Tabun), سارین (Sarin), سومان (Soman).
اثرات آگونیستهای موسکارینی (Effects of Muscarinic Agonists) بر ارگانها
| Effector (ارگان هدف) | Effects of Muscarinic Agonists (اثرات آگونیستهای موسکارینی) |
|---|---|
| Heart (rate, conduction velocity) (قلب: ضربان، سرعت هدایت) | Decrease (کاهش) |
| Arterioles (tone) (آرتریولها: تون) | Decrease (کاهش) |
| Blood pressure (فشار خون) | Decrease (کاهش) |
| Pupil size (اندازه مردمک) | Decrease (کاهش) (میوزیس - Miosis) |
| Salivation (ترشح بزاق) | Increase (افزایش) |
| Lacrimation (ترشح اشک) | Increase (افزایش) |
| Bronchial tone (تون برونش) | Increase (افزایش) (برونکوکونستریکشن - Bronchoconstriction) |
| Intestine (motility) (روده: حرکت) | Increase (افزایش) |
| GI secretions (ترشحات دستگاه گوارش) | Increase (افزایش) |
| Urinary bladder Body (tone) (مثانه ادراری: تون بدنه) | Increase (افزایش) (انقباض عضله دترسور - detrusor muscle) |
| Urinary bladder Sphincter (مثانه ادراری: اسفنکتر) | Decrease (کاهش) (شل شدن اسفنکترها - sphincter muscles) |
کاربردهای بالینی (Clinical Uses) کولینومیمتیکها (Cholinomimetics)
گلوکوم (Glaucoma)
گلوکوم (Glaucoma) به معنای افزایش فشار داخل چشم (Intraocular pressure) است که میتواند به عصب بینایی (Optic nerve) فشار وارد کرده و منجر به کوری (blindness) شود.
داروها: پیلوکارپین (Pilocarpine), کارباکول (Carbachol), فیزوستیگمین (Physostigmine), اکوتیوفیت (Echothiophate).
مکانیسم: این داروها عضلات اسفنکتر حلقوی چشم (circular sphincter muscles) را منقبض میکنند، باعث باز شدن منفذ شلم (Schlemm's canal) و افزایش خروج زلالیه (aqueous humor) میشوند که در نتیجه فشار چشم (eye pressure) کاهش مییابد.
خشکی دهان (Xerostomia)
خشکی دهان (Xerostomia) میتواند ناشی از داروهای آنتیموسکارینی (Antimuscarinic drugs) (مانند آنتیاسپاسمودیکها - Antispasmodics، ضد افسردگیهای سهحلقهای - Tricyclic antidepressants، آنتیسایکوتیکها - Antipsychotics)، دیورتیکها (Diuretics)، پرتودرمانی (Irradiation) سر و گردن، یا آسیب به غدد بزاقی (salivary glands) باشد. علائم آن شامل احساس سوزش (burning sensation)، افزایش پوسیدگی دندانی (dental caries)، بیماری پریودنتال (periodontal disease) و عفونتهای دهانی (oral infections) است.
درمان: نوشیدن مکرر مایعات خنک، مکیدن تکههای یخ یا پاستیلهای بدون قند، آدامس بدون قند، بزاق مصنوعی (Artificial saliva).
داروها: پیلوکارپین (Pilocarpine) (غیرانتخابی - non-selective، قطره چشمی 4% که میتوان برای غرغره استفاده کرد)، سویملین (Cevimeline) (انتخابی M3 - M3 selective، عوارض جانبی کمتر).
احتباس ادراری (Urinary Retention)
احتباس ادراری (Urinary retention) میتواند ناشی از آسیب طناب نخاعی (Spinal cord injury)، سزارین (Caesarean section) یا نوروپاتی دیابتیک (Diabetic neuropathy) باشد. در صورت وجود انسداد (Obstruction) مانند سنگ مثانه (Bladder stone)، مصرف این داروها ممنوع است.
داروها: بتانکول (Bethanechol) (ترجیح داده میشود), نئوستیگمین (Neostigmine).
میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis)
میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis) یک بیماری خودایمنی (Autoimmune disease) است که در آن آنتیبادیها (Antibodies) علیه گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic receptors) در پیوستگاه عصبی-عضلانی (Neuromuscular junction) تولید میشوند و تعداد آنها را کاهش میدهند. این امر منجر به ضعف عضلانی (muscle weakness) مانند پتوزیس (Ptosis - افتادگی پلک)، دیسفونیا (Dysphonia)، دیسفاژی (Dysphagia) و در موارد شدیدتر دپرشن تنفسی (Respiratory depression) میشود.
داروها: پیریدوستیگمین (Pyridostigmine), نئوستیگمین (Neostigmine). این داروها با مهار استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) باعث افزایش استیلکولین (Acetylcholine) در کنار گیرندههای نیکوتینی باقیمانده شده و مشکلات شلی عضلانی را برطرف میکنند.
بیماری آلزایمر (Alzheimer's Disease)
بیماری آلزایمر (Alzheimer's) یا دمانس سالمندی (Senile dementia) با اختلالات ادراکی (Cognitive dysfunction) همراه است. فرضیه کولینرژیک (Cholinergic hypothesis) بیان میکند که دژنراسیون (Degeneration) گیرندههای سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic system) در CNS (سیستم اعصاب مرکزی) رخ میدهد. افزایش استیلکولین (Acetylcholine) میتواند برخی از علائم را بهبود بخشد.
داروها (مهارکنندههای کولیناستراز لیپوفیل - Lipophilic cholinesterase inhibitors): دونپزیل (Donepezil), تاکرین (Tacrine), ریواستیگمین (Rivastigmine), گالانتامین (Galantamine). این داروها عوارض جانبی گستردهای از جمله تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting) دارند.
ترک مصرف سیگار (Smoking Cessation)
دارو: وارنیکلین (Varenicline).
مکانیسم: با آزاد کردن دوپامین (Dopamine) در مراکز پاداش (Reward centers) مغز (سیستم لیمبیک - Limbic system و ناحیه تگمنتال شکمی - Ventral Tegmental Area - VTA) که سیگار نیز بر آنها تأثیر میگذارد، میل به مصرف سیگار را کاهش میدهد.
نحوه مصرف: ابتدا 500 میکروگرم (micrograms) یک بار در روز برای 3 روز، سپس 500 میکروگرم دو بار در روز برای 4 روز، و در نهایت 1 میلیگرم (mg) دو بار در روز برای 11 هفته.
موارد منع مصرف (Contraindications) کولینومیمتیکها (Cholinomimetics)
ترکیبات کولینومیمتیک (Cholinomimetic) نباید در موارد زیر مصرف شوند:
- آسم برونشیال (Bronchial asthma) (خطر برونکواسپاسم - Bronchospasm).
- پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) (افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی - Atrial fibrillation).
- انسداد دستگاه گوارش (Gastrointestinal tract obstruction) یا مجاری ادراری (Urinary tract obstruction) (خطر پارگی).
- بیماری شدید قلبی (Severe cardiac disease).
- زخم پپتیک (Peptic ulcer).
عوارض جانبی (Adverse Effects) و مسمومیت کولینرژیک (Cholinergic Poisoning)
علائم مسمومیت با ترکیبات کولینرژیک (Cholinergic Poisoning) (موسکارینی - Muscarinic) با مخفف DUMBELS یادآوری میشود:
- Diarrhea (اسهال)
- Urination (افزایش ادرار)
- Miosis (تنگی مردمک)
- Bronchoconstriction (انقباض برونش)
- Excitation (تحریک) (عضلات اسکلتی - skeletal muscle و CNS - سیستم اعصاب مرکزی)
- Lacrimation (اشکریزش)
- Salivation (افزایش ترشح بزاق) و Sweating (تعریق)
سدیشن (Sedation) نیز میتواند از عوارض باشد.
مسمومیت با گازهای اعصاب (Nerve Gases) / ارگانوفسفاتها (Organophosphates)
گازهای اعصاب (Nerve gases) مانند سومان (Soman) و سارین (Sarin) از نوع ارگانوفسفاتها (Organophosphates) هستند که به استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) باند شده و آن را مهار میکنند. این امر منجر به افزایش شدید استیلکولین (Acetylcholine) و مسمومیت میشود که هم بر گیرندههای موسکارینی (Muscarinic) و هم نیکوتینی (Nicotinic) تأثیر میگذارد.
درمان:
- آتروپین (Atropine): برای مقابله با اثرات موسکارینی (Muscarinic effects) (مانند DUMBELS). دوزهای بسیار بالا تا ایجاد میدریاز (Mydriasis) تجویز میشود.
- اکسایمها (Oximes): مانند پرالیدوکسایم (Pralidoxime), اوبیدوکسایم (Obidoxime), توکسوگونین (Toxogonin). این داروها ساختاری شبیه استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) دارند و با اتصال به ارگانوفسفات (Organophosphate)، آنزیم را آزاد میکنند تا استیلکولین (Acetylcholine) متابولیزه شود. این کار برای مقابله با اثرات نیکوتینی (Nicotinic effects) (مانند دپرشن تنفسی - Respiratory depression و فلج دیافراگم - diaphragm paralysis) حیاتی است و باید سریعاً قبل از پدیده ایجینگ (Aging) (اتصال برگشتناپذیر فسفر به آنزیم) انجام شود.
هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis) (تعریق بیش از حد)
درمانهای اولیه شامل اسپریها (sprays) و آنتیپرسیپیرانتها (Antiperspirants) (مانند آلومینیوم کلراید - Aluminum chloride) است. در صورت عدم کنترل، میتوان از آنتیکولینرژیکها (Anticholinergics) با دوز پایین (Low dose) استفاده کرد، زیرا تراکم گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) در غدد عرق (sweat glands) زیاد است.
دو نوع غدد عرق وجود دارد: ترمورگولاتوری (Thermoregulatory) (سمپاتیک کولینرژیک - Sympathetic cholinergic) و آپوکرین (Apocrine) (فعال در زمان استرس - stress، بدون عصبدهی مستقیم - uninnervated).
Cholinergic System: Antagonists (Cholinoceptor Blockers)
سیستم کولینرژیک: آنتاگونیستها (مسدودکنندههای کولینورسپتور) (Cholinergic System: Antagonists (Cholinoceptor Blockers))
داروهای مسدودکننده کولینورسپتور (Cholinoceptor-blocking drugs) ترکیباتی هستند که اثرات استیلکولین (Acetylcholine) را بر روی گیرندههای سیستم پاراسمپاتیک (Parasympathetic system) آنتاگونیزه (Antagonize) میکنند. این داروها آنتاگونیستهای فارماکولوژیک (Pharmacologic antagonists) استیلکولین (Acetylcholine) هستند.
طبقهبندی (Classification)
آنتاگونیستهای گیرندههای کولینی (Choline receptor antagonists) بر اساس طیف اثر (spectrum of action) به دو دسته تقسیم میشوند:
| دسته (Category) | زیرگروه (Subtype) | مثالها (Examples) |
|---|---|---|
| مهارکنندههای گیرندههای موسکارینی (Muscarinic Receptor Antagonists) | غیراختصاصی (Non-selective) (M1-M5) | آتروپین (Atropine), دیسیکلومین (Dicyclomine), بایپریدن (Biperiden), تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl), اورفنادرین (Orphenadrine), کلیدینیوم (Clidinium) |
| مهارکنندههای گیرندههای موسکارینی (Muscarinic Receptor Antagonists) | اختصاصی (Selective) | پیرنزپین (Pirenzepine) (M1), متوکلوپرامید (Metoclopramide) (M2), هیوسین (Hyoscine) (M2), تولترودین (Tolterodine) (M3) |
| مهارکنندههای گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic Receptor Antagonists) | مسدودکنندههای گانگلیون (Ganglion Blockers) | تریمتافان (Trimethaphan) (در گذشته برای پرفشاری خون اورژانسی (Hypertension emergency) استفاده میشد) |
| مهارکنندههای گیرندههای نیکوتینی (Nicotinic Receptor Antagonists) | مسدودکنندههای پیوستگاه عصبی-عضلانی (Neuromuscular Junction Blockers) | کاربرد در جراحیها به عنوان شلکنندههای عضلانی (Muscle relaxants) |
نکته مهم (Important Note)
بسیاری از آنتیهیستامینها (Antihistamines)، آنتیسایکوتیکها (Antipsychotics) و آنتیدپرسانتها (Antidepressants) اثرات آنتیکولینرژیک (Anticholinergic actions) دارند. این موضوع در دندانپزشکی (Dentistry) اهمیت بالینی (Clinical importance) دارد، زیرا میتواند منجر به تداخلات دارویی (Drug interactions) و عوارض جانبی (Adverse effects) شود (مثلاً دیفنهیدرامین (Diphenhydramine) میتواند در بیماران با هایپرپلازی پروستات (Prostatic hyperplasia) یا گلوکوم (Glaucoma) احتباس ادراری (Urinary retention) ایجاد کند).
فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک (Pharmacokinetics & Pharmacodynamics)
مکانیسم عمل (Mechanism of Action) آنتاگونیستهای موسکارینی (Muscarinic antagonists) شامل مسدود کردن برگشتپذیر (Reversible blockade) و رقابتی (Competitive) گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) است.
حساسیت (Sensitivity) ارگانها به ترکیبات آنتیکولینرژیک (Anticholinergic compounds) یکسان نیست و به تراکم گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptor density) در آن ارگان بستگی دارد.
| پاسخ (Response) | دوز مورد نیاز (Dose) |
|---|---|
| کاهش ترشحات (بزاق، عرق، برونش) (Saliva, sweat, bronchial secretion) | کم (Low) |
| میدریاز (Mydriasis)، فلج تطابق (Cycloplegia)، تاکیکاردی (Tachycardia) | متوسط (Medium) |
| از دست دادن کنترل پاراسمپاتیک مثانه و عضلات صاف دستگاه گوارش (Loss of parasympathetic control of urinary bladder and GI smooth muscle) | متوسط تا بالا (Medium to High) |
| مهار ترشح اسید معده (Inhibition of gastric acid secretion) | بالا (High) |
اثرات بر ارگانها (Effects on Organs)
آنتیکولینرژیکها (Anticholinergics) اثرات معکوس کولینومیمتیکها (Cholinomimetics) را بر ارگانها دارند:
• چشم (Eye):
- میدریاز (Mydriasis) (گشاد شدن مردمک) و فلج تطابق (Cycloplegia) (ناتوانی در دید نزدیک).
- کاهش ترشحات اشک (Tear secretions) که منجر به خشکی چشم (Dry eyes) یا سندی آیز (Sandy eyes) میشود. (درمان: اشک مصنوعی (Artificial tears)).
• سیستم تنفسی (Respiratory System):
- شل شدن عضلات صاف (Smooth muscle relaxation) و کاهش مقاومت مجاری هوایی (Decreased airway resistance).
- میتواند در درمان آسم (Asthma) و بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) مفید باشد.
• غدد بزاقی (Salivary Glands):
- ترشح بزاق (Salivary secretion) به صورت وابسته به دوز (dose-dependent) مهار میشود.
- منجر به خشکی دهان (Xerostomia) و گلو (throat) میشود.
• دستگاه گوارش (Gastrointestinal Tract):
- مهار حرکات (Inhibition of motility) که منجر به یبوست (Constipation) میشود.
- فعالیت ترشحی معده (Gastric secretory activity) تنها در دوزهای بسیار بالا (very high doses) مهار میشود.
• سیستم قلبی-عروقی (Cardiovascular System):
- افزایش ضربان قلب (Heart rate) (تاکیکاردی (Tachycardia)).
• دستگاه ادراری-تناسلی (Genitourinary Tract):
- شل شدن حالبها (Ureters) و مثانه (Urinary bladder) (عضله دترسور (detrusor muscle)) توسط آتروپین (Atropine).
- انقباض عضلات اسفنکتر (Sphincter muscles) و تریگون (trigone) توسط آتروپین (Atropine) که منجر به احتباس ادراری (Urinary retention) میشود.
• دمای بدن (Body Temperature):
- سرکوب تعریق (Suppress sweating) که میتواند منجر به تب (Fever) شود.
• مراکز مغزی (Medulla and Higher Cerebral Centers):
- خوابآلودگی (Drowsiness)، آرامبخشی (Sedation)، سرخوشی (Euphoria) و فراموشی (Amnesia).
- در دوزهای بالاتر میتواند باعث هیجان (Excitement)، بیقراری (Restlessness)، توهم (Hallucinations) و هذیان (Delirium) شود.
کاربردهای بالینی (Clinical Uses)
• بیماری پارکینسون (Parkinson's Disease):
- بیپریدن (Biperiden), بنزتروپین (Benztropine), تریهگزایفنیدیل (Trihexyphenidyl).
• بیماری حرکت (Motion Sickness) و دریازدگی (Seasickness):
- اسکوپولامین (Scopolamine) (هیوسین (Hyoscine)).
• اختلالات تنفسی (Respiratory Disorders):
- داروی پیش از جراحی (Preoperative medication) (برای کاهش ترشحات مجاری هوایی (airway secretion) و آرامبخشی (sedation)).
- بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) (ایپراتروپیوم (Ipratropium), تیوتروپیوم (Tiotropium)).
• اختلالات قلبی-عروقی (Cardiovascular Disorders):
- برادیکاردی سینوسی (Sinus bradycardia) (آتروپین (Atropine)).
• اختلالات دستگاه گوارش (Gastrointestinal Disorders):
- درمان زخم پپتیک (Peptic ulcer).
- اثرات ضد اسهال (Antidiarrhea) و ضد اسپاسم (Antispasmodic).
- اسکوپولامین (Scopolamine) (هیوسین (Hyoscine)), آتروپین (Atropine).
• اختلالات ادراری (Urinary Disorders):
- بیاختیاری ادرار (Urinary incontinence) (اکسیبوتینین (Oxybutynin), تولترودین (Tolterodine)).
• مسمومیت کولینرژیک (Cholinergic Poisoning):
- مسمومیت با ترکیبات کولینرژیک (Cholinergic compounds) مانند گازهای اعصاب (Nerve gases) (سومان (Soman), سارین (Sarin)) یا ارگانوفسفاتها (Organophosphates) که استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase) را مهار میکنند.
- درمان: آتروپین (Atropine) (برای اثرات موسکارینی (Muscarinic)) و اکسایمها (Oximes) مانند پرالیدوکسایم (Pralidoxime), اوبیدوکسایم (Obidoxime), توکسوگونین (Toxogonin) (برای اثرات نیکوتینی (Nicotinic) و احیای استیلکولین استراز (Acetylcholinesterase)).
• هایپرهیدروزیس (Hyperhidrosis) (تعریق بیش از حد):
- در صورت عدم کنترل با روشهای دیگر، میتوان از آنتیکولینرژیکها (Anticholinergics) با دوز پایین (low dose) استفاده کرد، زیرا غدد عرق (Sweat glands) تراکم بالایی از گیرندههای موسکارینی (Muscarinic receptors) دارند.
• اختلالات چشمپزشکی (Ophthalmologic Disorders):
- اندازهگیری خطاهای انکساری (Measurement of refractive errors) (در کودکان).
عوارض جانبی (Adverse Effects)
عوارض جانبی رایج آنتیموسکارینیها (Antimuscarinic agents) عبارتند از:
نکته بالینی (Clinical Note)
توقف تعریق (Suppressed sweating) در نوزادان زیر شش ماه (infants < 6 months) خطرناک است، زیرا غدد عرق (sweat glands) آنها هنوز نابالغ (immature) هستند و ممکن است دچار هایپرترمی (Hyperthermia) شوند. در صورت بروز هایپرترمی، باید دمای بدن را با کیسه یخ (ice bag) کاهش داد و برای جلوگیری از تشنج (seizure) از دیازپام (Diazepam) استفاده کرد.
درمان مسمومیت با آنتیموسکارینیها (Antimuscarinic overdose): فیزوستیگمین (Physostigmine)، پتو خنککننده (cooling blanket)، دیازپام (Diazepam).
موارد منع مصرف (Contraindications)
Adrenergic System: Agonists (Sympathomimetics)
Adrenergic System: Agonists (Sympathomimetics) - سیستم آدرنرژیک: آگونیستها (سمپاتومیمتیکها)
سیستم آدرنرژیک (Adrenergic System) زمانی شکل میگیرد که نوروترنسمیتر اصلی آزاد شده از رشتههای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons) در سیستم اعصاب اتونومیک (Autonomic Nervous System) نوراپینفرین (Norepinephrine) باشد. این بخش به بررسی داروهایی میپردازد که اثرات سیستم سمپاتیک (Sympathetic System) را تقلید یا تقویت میکنند.
Neurotransmitters (نوروترنسمیترها)
نوروترنسمیتر (Neurotransmitter) اصلی رشتههای پستگنگیلیونی (Postganglionic neurons) در سیستم سمپاتیک (Sympathetic System) نوراپینفرین (Norepinephrine) یا نورآدرنالین (Noradrenaline) است. در برخی نورونها، اپینفرین (Epinephrine) یا مقداری دوپامین (Dopamine) نیز ممکن است آزاد شود. بخش مرکزی آدرنال (Adrenal Medulla) نیز اپینفرین (Epinephrine) (80%) و نوراپینفرین (Norepinephrine) (20%) آزاد میکند.
Adrenergic Transmission (انتقال آدرنرژیک)
سنتز نوراپینفرین (Norepinephrine) از تیروزین (Tyrosine) آغاز میشود: تیروزین (Tyrosine) تحت تأثیر تیروزین هیدروکسیلاز (Tyrosine hydroxylase) به دوپا (Dopa) تبدیل میشود، سپس دوپا (Dopa) تحت تأثیر دوپا دکربوکسیلاز (Dopa decarboxylase) به دوپامین (Dopamine) تبدیل شده و دوپامین (Dopamine) وارد وزیکول (Vesicle) شده و تحت تأثیر دوپامین بتا هیدروکسیلاز (Dopamine beta-hydroxylase) به نوراپینفرین (Norepinephrine) تبدیل میشود.
نکته دارویی: متیروزین (Metyrosine)
متیروزین (Metyrosine) آنزیم تیروزین هیدروکسیلاز (Tyrosine hydroxylase) را مهار میکند و در فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma) مصرف میشود.
ذخیرهسازی (Storage) نوراپینفرین (Norepinephrine) در وزیکولها (Vesicles) انجام میشود. داروهایی مانند رزرپین (Reserpine) میتوانند ذخیرهسازی آن را کاهش دهند. آزادسازی (Release) نوراپینفرین (Norepinephrine) میتواند به صورت انفجاری توسط ترکیباتی مانند آمفتامینها (Amphetamines) (شیشه، متآمفتامین (Methamphetamine)، اکستازی (Ecstasy)) اتفاق بیفتد.
خاتمه اثرات نوراپینفرین (Norepinephrine) عمدتاً از طریق بازجذب نورونی (Neuronal reuptake) یا آپتیک نورونال (Neuronal Uptake / Uptake 1) توسط ترنسپورترها (Transporters) صورت میگیرد. نوراپینفرین (Norepinephrine) بازجذب شده میتواند دوباره وارد وزیکول (Vesicle) شود. همچنین، نوراپینفرین (Norepinephrine) میتواند توسط آنزیمهای مونوآمین اکسیداز (Monoamine oxidase - MAO) در داخل سلول و کتکول-اُ-متیل ترنسفراز (Catechol-O-methyltransferase - COMT) در روده (Intestine) و کبد (Liver) متابولیزه (Metabolize) شود.
تداخلات دارویی مهم برای دندانپزشکان
داروهایی مانند کوکائین (Cocaine) و داروهای ضد افسردگی سه حلقهای (Tricyclic Antidepressants - TCAs) (مثل آمیتریپتیلین (Amitriptyline)، ایمیپرامین (Imipramine)) میتوانند بازجذب نورونی (Neuronal reuptake) نوراپینفرین (Norepinephrine) را مهار کرده و سطح آن را افزایش دهند. مهارکنندههای مونوآمین اکسیداز (MAO Inhibitors) (مانند موکلوبماید (Moclobemide)، ترانیلسیپرومین (Tranylcypromine)، فنلزین (Phenelzine)، ایزوکربوکسازید (Isocarboxazid)) نیز ذخایر داخل سلولی نوراپینفرین (Norepinephrine) را افزایش میدهند. دندانپزشکان باید از سابقه دارویی بیماران مطلع باشند تا از تداخلات دارویی احتمالی جلوگیری کنند. مهارکنندههای COMT (مانند تولکاپون (Tolcapone)، انتاکاپون (Entacapone)) در بیماری پارکینسون (Parkinson's) استفاده میشوند.
Adrenoceptors (آدرنوسپتورها)
آدرنوسپتورها (Adrenoceptors) شامل گیرندههای آلفا (Alpha), بتا (Beta) و دوپامینی (Dopamine) هستند که همگی گیرندههای جفتشده با پروتئین G (G-protein coupled receptor - GPCR) میباشند. گیرندههای آلفا به زیرگروههای $\alpha_1$ و $\alpha_2$ و گیرندههای بتا به $\beta_1$, $\beta_2$ و $\beta_3$ تقسیم میشوند. شناخت زیرگروههای گیرندهها برای سنتز داروهای انتخابیتر (More selective) با عوارض جانبی کمتر اهمیت دارد.
| Receptor (گیرنده) | Major Effects (اثرات اصلی) |
|---|---|
| $\alpha_1$ | Vasoconstriction (انقباض عروق), Increased peripheral resistance (افزایش مقاومت محیطی), Increased blood pressure (افزایش فشار خون), Mydriasis (میدریاز), Increased closure of internal sphincter of the bladder (افزایش بسته شدن اسفنکتر داخلی مثانه) |
| $\alpha_2$ | Inhibition of norepinephrine release (مهار آزادسازی نوراپینفرین), Inhibition of acetylcholine release (مهار آزادسازی استیلکولین), Inhibition of insulin release (مهار آزادسازی انسولین) |
| $\beta_1$ | Tachycardia (تاکیکاردی), Increased lipolysis (افزایش لیپولیز), Increased myocardial contractility (افزایش انقباض میوکارد), Increased release of renin (افزایش آزادسازی رنین) |
| $\beta_2$ | Vasodilation (اتساع عروق), Decreased peripheral resistance (کاهش مقاومت محیطی), Bronchodilation (اتساع برونش), Increased muscle and liver glycogenolysis (افزایش گلیکوژنولیز عضلانی و کبدی), Increased release of glucagon (افزایش آزادسازی گلوکاگون), Relaxed uterine smooth muscle (شل شدن عضلات صاف رحم) |
Classification of Adrenergic Agonists (Sympathomimetics) - طبقهبندی آگونیستهای آدرنرژیک (سمپاتومیمتیکها)
| Mode of Action (مکانیسم عمل) | Subtype (زیرگروه) | Examples (مثالها) |
|---|---|---|
| Direct-acting (مستقیماثر) | Selective $\alpha_1$ | Phenylephrine (فنیلافرین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Selective $\alpha_2$ | Clonidine (کلونیدین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Selective $\beta_1$ | Dobutamine (دوبوتامین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Selective $\beta_2$ | Terbutaline (تربوتالین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Nonselective $\alpha_1, \alpha_2$ | Oxymetazoline (اکسیمتازولین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Nonselective $\beta_1, \beta_2$ | Isoproterenol (ایزوپروترنول) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Nonselective $\alpha_1, \alpha_2, \beta_1, \beta_2$ | Epinephrine (اپینفرین) |
| Direct-acting (مستقیماثر) | Nonselective $\alpha_1, \alpha_2, \beta_1$ | Norepinephrine (نوراپینفرین) |
| Mixed-acting (مختلطاثر) | Releasing Agents (عوامل آزادکننده) | Ephedrine (افدرین), Tyramine (تیرامین) |
| Indirect-acting (غیرمستقیماثر) | Releasing Agents (عوامل آزادکننده) | Amphetamine (آمفتامین) |
| Indirect-acting (غیرمستقیماثر) | Uptake Inhibitor (مهارکننده بازجذب) | Cocaine (کوکائین) |
| Indirect-acting (غیرمستقیماثر) | MAO/COMT Inhibitors (مهارکنندههای MAO/COMT) | Pargyline (پارژیلین), Entacapone (انتاکاپون) |
از نظر شیمیایی، سمپاتومیمتیکها (Sympathomimetics) به دو دسته تقسیم میشوند:
1. کتکولآمینها (Catecholamines): شامل اپینفرین (Epinephrine), نوراپینفرین (Norepinephrine), دوپامین (Dopamine) (درونزا) و ایزوپروترنول (Isoproterenol) (سنتتیک) هستند. این ترکیبات دارای مدت اثر کوتاه، وارد CNS نمیشوند و در مصرف خوراکی غیرفعال هستند.
2. غیرکتکولآمینها (Non-catecholamines): شامل فنیلافرین (Phenylephrine), متوکسامین (Methoxamine), آمفتامین (Amphetamine), افدرین (Ephedrine) هستند. این ترکیبات دارای مدت اثر طولانی، وارد CNS میشوند و به صورت خوراکی فعال هستند.
Clinical Uses of Sympathomimetics (کاربردهای بالینی سمپاتومیمتیکها)
مطالعه موردی: اضطراب در دندانپزشکی
آقای K، بیمار مضطربی که برای کشیدن دندان عقل مراجعه کرده، علائمی مانند تعریق، اضطراب، برافروختگی صورت و تپش قلب (Heart beating) را نشان میدهد. این علائم ناشی از تحریک سیستم سمپاتیک (Sympathetic System) است. برای کاهش اضطراب در چنین بیمارانی، میتوان از آرامبخشها (Sedatives) مانند بنزودیازپینها (Benzodiazepine) استفاده کرد تا آزادسازی نوراپینفرین (Norepinephrine) در CNS کاهش یابد.
| Category (دسته) | Examples (مثالها) |
|---|---|
| Pressor agents (عوامل افزایشدهنده فشار خون) | Noradrenaline (نورآدرنالین), Ephedrine (افدرین), Dopamine (دوپامین), Phenylephrine (فنیلافرین), Methoxamine (متوکسامین), Mephentermine (مفنترمین) |
| Bronchodilators (گشادکنندههای برونش) | Isoprenaline (ایزوپرنالین), Salbutamol (سالبوتامول) (آلبوترول), Terbutaline (تربوتالین), Salmeterol (سالمترول), Formoterol (فورموترول), Bambuterol (بامبوترول) |
| CNS stimulants (محرکهای CNS) | Amphetamine (آمفتامین), Dexamphetamine (دگزآمفتامین), Methamphetamine (متآمفتامین), Methylphenidate (متیلفنیدیت) |
| Uterine relaxants (شلکنندههای رحم) | Ritodrine (ریتودرین), Isoxsuprine (ایزوکسوپرین), Salbutamol (سالبوتامول), Terbutaline (تربوتالین) |
| Cardiac stimulants (محرکهای قلبی) | Adrenaline (آدرنالین), Isoprenaline (ایزوپرنالین), Dobutamine (دوبوتامین) |
| Nasal decongestants (ضداحتقانهای بینی) | Xylometazoline (زیلومتازولین), Oxymetazoline (اکسیمتازولین), Naphazoline (نافازولین), Phenylephrine (فنیلافرین), Pseudoephedrine (پسودوافدرین) |
| Anorectics (کاهشدهندههای اشتها) | Amphetamine (آمفتامین), Fenfluramine (فنفلورامین), Dexfenfluramine (دگزفنفلورامین), Sibutramine (سیبوترامین) |
کاربردهای خاص:
- آنافیلاکسی (Anaphylaxis): واکنش آلرژیک شدید. درمان با تزریق اپینفرین (Epinephrine) (500 میکروگرم عضلانی (IM) یا 300 میکروگرم برای خودتزریقی) با تکرار هر 5 دقیقه در صورت لزوم.
- نارکولپسی (Narcolepsy): آمفتامین (Amphetamine), دگزآمفتامین (Dextroamphetamine), متآمفتامین (Methamphetamine).
- ADHD (اختلال نقص توجه و بیشفعالی): دگزآمفتامین (Dextroamphetamine), متیلفنیدیت (Methylphenidate), پمولین (Pemoline).
- کاهش وزن (Weight Reduction): فنترمین (Phentermine), دگزآمفتامین (Dextroamphetamine), مازیندول (Mazindole), سیبوترامین (Sibutramine).
- شوک (Shock): دوبوتامین (Dobutamine), دوپامین (Dopamine).
- افت فشار خون (Hypotension) (آگونیستهای آلفا مستقیماثر): نوراپینفرین (NE), اپینفرین (EN), متوکسامین (Methoxamine), میدودرین (Midodrine) (برای افت فشار خون وضعیتی مزمن).
- فشار خون بالا (Hypertension): کلونیدین (Clonidine) (آگونیست $\alpha_2$).
- ایست قلبی (Cardiac arrest): ایزوپروترنول (Isoproterenol), اپینفرین (EN).
- اختلالات چشمی (Ophthalmic Disorders): ضداحتقان (Decongestant) و میدریاتیک (Mydriatic) (فنیلافرین (Phenylephrine), نافازولین (Naphazoline), اپینفرین (Epinephrine)). آگونیست $\alpha_2$ برای گلوکوم (Glaucoma) (آپراکلونیدین (Apraclonidine), بریمونیدین (Brimonidine)).
- آسم (Asthma) ($\beta_2$ آگونیست): درمان (تربوتالین (Terbutaline), سالبوتامول (Salbutamol)), پیشگیری (سالمترول (Salmeterol), فورموترول (Formoterol)).
- زایمان زودرس (Premature Labor) ($\beta_2$ آگونیست): تربوتالین (Terbutaline), ایزوکسوپرین (Isoxuprine).
Therapeutic Uses in Dentistry (کاربردهای درمانی در دندانپزشکی)
وازوکانستریکتورها (Vasoconstrictors) به طور گستردهای در محلولهای بیحسکننده موضعی (Local anesthetic solutions) در دندانپزشکی استفاده میشوند. اپینفرین (Epinephrine) (با لیدوکائین (Lidocaine)) و لوونوردفرین (Levonordefrin) (با مپیواکائین (Mepivacaine)) از جمله این ترکیبات هستند.
حداکثر غلظت توصیه شده وازوکانستریکتور (Vasoconstrictor) برای اپینفرین (Epinephrine) 1:100,000 است. در جراحیهای پریودنتال (Periodontal surgery)، ممکن است از غلظت 1:50,000 اپینفرین (Epinephrine) استفاده شود. دوز کل آدرنالین (Adrenaline) نباید از 500 میلیگرم یا 7 میلیگرم بر کیلوگرم تجاوز کند.
مزایای استفاده از وازوکانستریکتورها (Vasoconstrictors) با بیحسکنندههای موضعی (Local anesthetics) شامل افزایش مدت زمان بیحسی موضعی (Prolong the duration of local anesthesia)، به حداقل رساندن سمیت سیستمیک (Minimize systemic toxicity) و کاهش خونریزی (Reduce blood loss) مرتبط با اقدامات جراحی است.
بحث موردی: وازوکانستریکتورها در بیماران قلبی-عروقی
مطالعات نشان دادهاند که حتی مقادیر کم وازوکانستریکتور (Vasoconstrictor) در دندانپزشکی میتواند غلظت کاتکولآمین (Catecholamine) پلاسما را افزایش داده و بر عملکرد قلب تأثیر بگذارد. تزریق لیدوکائین (Lidocaine) با اپینفرین (Epinephrine) 1:100,000 میتواند اپینفرین (Epinephrine) در گردش خون را افزایش دهد. انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) و انجمن دندانپزشکی آمریکا (American Dental Association) توصیه میکنند که وازوکانستریکتورها (Vasoconstrictors) باید با احتیاط فراوان، با اجتناب از تزریق داخل عروقی (Intravascular injection) و با حداقل دوز ممکن استفاده شوند. در صورت نیاز، بیحسکنندههای موضعی (Local anesthetics) بدون وازوکانستریکتور (مانند مپیواکائین (Mepivacaine) 3%) نیز میتوانند مؤثر باشند.
Adverse Effects of Sympathomimetics (عوارض جانبی سمپاتومیمتیکها)
کتکولآمینها (Catecholamines) (محیطی):
- انقباض عروق (Vasoconstriction) ($\alpha_1$)
- آریتمیهای قلبی (Cardiac arrhythmias) ($\beta_1$)
- انفارکتوس میوکارد (MI) ($\beta_1$)
- خونریزی (Hemorrhage)
- لرزش (Tremor) ($\beta_2$)
سایر سمپاتومیمتیکها (Other Sympathomimetics):
- عصبانیت (Nervousness)
- بیاشتهایی (Anorexia)
- بیخوابی (Insomnia) (با دوز کم), اضطراب (Anxiety), پرخاشگری (Aggressiveness)
عوارض جانبی رایج (Common Adverse Effects):
- آریتمیها (Arrhythmias)
- سردرد (Headache)
- بیشفعالی (Hyperactivity)
- بیخوابی (Insomnia)
- تهوع (Nausea)
- لرزش (Tremors)
اهمیت تاریخچه دارویی در دندانپزشکی
دندانپزشکان باید همیشه از بیماران خود در مورد سابقه دارویی (Drug history) و بیماریهای زمینهای (Underlying diseases) سوال کنند. به عنوان مثال، اگر بیماری مهارکننده MAO (MAO Inhibitor) یا TCA (Tricyclic Antidepressant) مصرف میکند، باید در مورد تداخلات دارویی احتمالی با مداخلات دندانپزشکی (Dental interventions) بسیار محتاط بود.
Adrenergic System: Antagonists (Adrenergic Receptor Blockers)
سیستم آدرنرژیک: آنتاگونیستها (مسدودکنندههای گیرنده آدرنرژیک) (Adrenergic System: Antagonists (Adrenergic Receptor Blockers))
طبقهبندی (Classification)
آنتاگونیستهای گیرنده آدرنرژیک (Adrenergic Receptor Antagonists) به دو دسته اصلی تقسیم میشوند:
• مسدودکنندههای آلفا (Alpha blockers) • مسدودکنندههای بتا (Beta blockers)
داروهای مسدودکننده آلفا (Alpha Blocking Drugs)
اثرات (Effects)
• اثرات قلبی-عروقی (Cardiovascular Effects): – کاهش مقاومت عروقی محیطی (PVR) و فشار خون (BP) – برگشت اپینفرین (Epinephrine reversal): نتیجه استفاده از مسدودکنندههای آلفا و اپینفرین (Epinephrine)
• سایر اثرات (Other Effects): میوزیس (Miosis) (تنگی مردمک), گرفتگی بینی (nasal stuffiness)
کاربردهای بالینی (Clinical Uses)
• فئوکروموسایتوما (Pheochromocytoma): – توموری که معمولاً در مدولای آدرنال (adrenal medulla) یافت میشود. – آزادکننده مخلوطی از اپینفرین (EN) و نوراپینفرین (NE). – علائم: فشار خون بالا (Hypertension), تپش قلب (palpitation), سردرد (headache), تعریق (sweating). – داروهای مورد استفاده: فنوکسیبنزامین (Phenoxybenzamine), فنتولامین (Phentolamine).
• اورژانسهای فشار خون بالا (Hypertensive Emergencies): – فنتولامین (Phentolamine) – لابتالول (Labetolol) (مسدودکننده آلفا و بتا)
• فشار خون مزمن (Chronic Hypertension) (انتخابی آلفا): – پرازوسین (Prazosin), ترازوسین (Terazosin)
• بیماری عروق محیطی (Peripheral Vascular Disease) (پدیده رینود (Raynaud's phenomenon)): – پرازوسین (Prazosin), فنوکسیبنزامین (Phenoxybenzamine)
• انسداد ادراری (Urinary Obstruction): – هایپرپلازی خوشخیم پروستات (Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)): • تامسولوسین (Tamsulosin) ($$\alpha_1$$ blocker) • پرازوسین (Prazosin) • ترازوسین (Terazosin)
• اختلال عملکرد جنسی مردان (Male Sexual Dysfunction): – فنتولامین (Phentolamine) + پاپاورین (papaverine) – یوهیمبین (Yohimbine)
عوارض جانبی (Adverse Effects)
• افت فشار خون وضعیتی (Orthostatic Hypotension) • تاکیکاردی (Tachycardia) • آنژین صدری (Angina pectoris) • تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting) • سرگیجه و سردرد (Dizziness and headache) • اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction)
داروهای مسدودکننده بتا (Beta Blocking Drugs)
طبقهبندی (Classification)
• آنتاگونیستهای $$\beta_1$$ ($\beta_1$ antagonist): • آتنولول (Atenolol), متوپرولول (Metoprolol), بتاکسولول (Betaxolol)
• آنتاگونیستهای بتا و آلفا (Beta and alpha antagonist): • لابتالول (Labetolol), کارودیلول (Carvedilol), بوسیندولول (Bucindolol)
• آنتاگونیستهای بتای غیراختصاصی (Nonselective beta antagonist): • پروپرانولول (Propranolol), تیمولول (Timolol), پیندولول (Pindolol)
• فعالیت بیحسکننده موضعی (Local anesthetic activity): • پروپرانولول (propranolol), آسهبوتولول (acebutolol)
اثرات پروپرانولول (Propranolol) و سایر مسدودکنندههای بتا (Actions of propranolol and other $\beta$-blockers)
• برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction) ($$\beta_2$$) • وازوکانستریکشن محیطی رفلکسی (Reflex peripheral vasoconstriction) • افزایش احتباس سدیم ($$Na^+$$ sodium retention) • کاهش برونده قلبی (Decreased cardiac output) • کاهش ضربان قلب (Rate) • کاهش نیروی انقباضی (Force)
سایر داروهای مسدودکننده بتا: آسهبوتولول (Acebutolol), آتنولول (Atenolol), متوپرولول (Metoprolol), نبیوولول (Nebivolol)
کاربردهای بالینی (Clinical Uses)
• فشار خون بالا (Hypertension) • بیماری ایسکمیک قلبی (Ischemic Heart Disease): – تیمولول (Timolol), پروپرانولول (propranolol), متوپرولول (metoprolol) • آریتمیهای قلبی (Cardiac Arrhythmias): – تاکیکاردی سینوسی (Sinus tachycardia), ضربانهای اکتوپیک (ectopic beats) • پروپرانولول (propranolol), سوتالول (sotalol), اسمولول (esmolol) • کاردیومیوپاتی انسدادی (Obstructive cardiomyopathy) • نارسایی احتقانی قلب (CHF): – کارودیلول (Carvedilol), بیسوپرولول (bisoprolol), متوپرولول (metoprolol) • گلوکوم (Glaucoma) (زاویه باز (open-angle)): – تیمولول (Timolol), بتاکسولول (betaxolol), لووبونولول (levobunolol)
• پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism): – تاکیکاردی فوق بطنی (Supraventricular tachycardia) – مهار تبدیل $$T_4$$ به $$T_3$$ (Inhibition of conversion of T4 to T3) • بیماریهای عصبی (Neurological Diseases): – میگرن (Migraine): • متوپرولول (Metoprolol), آتنولول (atenolol), پروپرانولول (propranolol) – تظاهرات جسمی اضطراب (Somatic manifestation of anxiety): – پروپرانولول (Propranolol) – ترک الکل (Alcohol withdrawal): • پروپرانولول (Propranolol)
سمیت (Toxicity)
• برادیکاردی (Bradycardia) • بلوک دهلیزی-بطنی (AV block) • نارسایی احتقانی قلب (CHF) • هیپوگلیسمی (Hypoglycemia) • حمله آسم (Asthma attack) • آرامبخشی (Sedation) • خستگی (Fatigue) • برونکوکونستریکشن (Bronchoconstriction) • اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction) • آریتمیها (Arrhythmias) (پس از قطع ناگهانی (upon abrupt withdrawal))
Error
Could not generate chapter Clinical Case Studies and Dental Implications